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医院行风建设督查表(推荐)

医院行风建设督查表

督查项目

督查内容

督查方式

评分标准

扣分情况

得分

依法执业

医院及各科室是否按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展诊疗活动，有无超范围执业现象。查看医院执业许可证及各科室诊疗科目登记，抽查病历、检查检验报告等，核实实际开展的诊疗项目。

查阅资料、现场检查

发现超范围执业一次扣5分，涉及严重违规超范围执业（如开展禁止类医疗技术）扣10分。

是否存在非法行医行为，包括使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。查看医护人员执业证书，核实人员资质，检查其执业地点、执业范围是否与实际相符。

查阅资料、现场询问

使用一名非卫生技术人员扣5分，非卫生技术人员从事关键诊疗操作扣10分。

医疗技术临床应用是否符合相关规定，有无违规开展限制类、禁止类医疗技术。查看医院医疗技术临床应用管理档案，检查开展的新技术、新项目是否经过备案或审批。

查阅资料

违规开展一项限制类医疗技术扣8分，开展禁止类医疗技术扣15分。

医疗质量

核心制度执行情况，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度等。抽查病历、护理记录、会诊单等资料，现场询问医护人员对制度的知晓和执行情况。

查阅资料、现场询问

一项核心制度执行不到位扣3分，因制度执行不力导致医疗纠纷扣5分。

医疗文书书写质量，包括病历、处方、检查检验报告等是否规范、完整、准确。随机抽取一定数量的医疗文书进行检查，按照相关书写规范进行评分。

查阅资料

一份医疗文书存在严重书写问题扣2分，一般问题扣1分。

医疗安全管理，是否有医疗风险评估和预警机制，对手术、输血、麻醉等重点环节的管理是否到位。查看医院医疗安全管理制度和应急预案，检查重点环节的记录和操作流程。

查阅资料、现场检查

无医疗风险评估和预警机制扣5分，重点环节管理存在一处漏洞扣3分。

合理用药

是否建立健全药事管理组织，定期开展合理用药监测和点评工作。查看药事管理委员会会议记录、合理用药监测报告和点评记录。

查阅资料

未建立药事管理组织扣8分，未定期开展合理用药监测和点评工作扣5分。

抗菌药物临床应用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》，有无滥用现象。抽查病历，查看抗菌药物使用的适应证、品种选择、剂量、疗程等是否合理。

查阅资料

一份病历存在抗菌药物不合理使用情况扣3分，严重滥用扣5分。

药品处方是否符合规范，有无大处方、重复用药等问题。随机抽取一定数量的处方进行检查，评估处方的合理性。

查阅资料

一张处方存在大处方或重复用药问题扣2分。

医疗服务

服务态度，医护人员是否热情、耐心、文明，有无推诿、刁难患者的现象。通过现场观察、问卷调查、患者访谈等方式了解患者对医护人员服务态度的评价。

现场观察、问卷调查、访谈

发现一次推诿、刁难患者扣5分，患者投诉服务态度问题经查实一次扣3分。

服务流程是否便捷，有无挂号难、候诊时间长、检查检验报告领取不便等问题。现场体验挂号、就诊、检查、缴费等环节，统计患者候诊时间，询问患者对服务流程的满意度。

现场体验、问卷调查

存在一项服务流程不便捷问题扣3分，因服务流程问题导致患者投诉较多扣5分。

是否尊重患者的知情权、选择权和隐私权，在医疗活动中是否充分告知患者病情、治疗方案、费用等信息。查看病历中的知情同意书，现场询问患者对自身病情和治疗方案的了解情况。

查阅资料、访谈

一份病历缺少知情同意书扣2分，患者反映未充分知情一次扣3分。

廉洁自律

是否建立健全廉洁风险防控机制，对重点岗位和关键环节进行廉政风险排查和防控。查看医院廉洁风险防控相关制度和排查记录。

查阅资料

未建立廉洁风险防控机制扣8分，未对重点岗位和关键环节进行廉政风险排查扣5分。

医护人员有无收受患者及其家属的“红包”、礼品、宴请等行为。通过患者访谈、问卷调查、设立举报信箱等方式收集相关线索，对举报情况进行核实。

访谈、问卷调查、线索核实

查实一名医护人员收受“红包”、礼品、宴请等行为扣10分。

有无医药购销领域商业贿赂行为，包括接受药品、医疗器械供应商的回扣、不正当利益等。查看医院采购合同、财务账目，调查供应商与医院工作人员的往来情况。

查阅资料、调查核实

查实一起医药购销领域商业贿赂行为扣15分。

院务公开

是否通过多种渠道（如医院网站、公告栏、电子显示屏等）公开医院的医疗服务信息、收费标准、药品价格等内容。现场查看公开渠道的信息发布情况，检查信息的完整性和及时性。

现场检查

一项应公开信息未公开扣2分，信息公开不及时扣1分。

是否定期公开医院的财务收支、重大项目建设等情况，接受职工和社会的监督。查看医院财务公开报告和相关会议记录。

查阅资料

未定期公开财务收支和重大项目建设情况扣5分。

对患者投诉和建议的处理是否及时、公开，处理结果是否反馈给患者。查看投诉处理记录，随机回访患者了解投诉处理情况。

查阅资