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医疗质量自查报告和整改措施

为全面提升医疗服务质量，保障患者安全，我院严格按照相关法律法规和医疗行业标准，对医疗质量进行了全面、深入的自查工作。通过此次自查，我们发现了存在的问题，并制定了针对性的整改措施。以下是详细的自查报告和整改措施。

医疗质量自查情况

一、病历书写质量

病历是医疗过程的全面记录，是医疗质量的重要体现。我们对近期出院病历进行了随机抽查，发现以下问题：

1.内容完整性不足：部分病历现病史描述过于简略，缺乏对患者症状的详细记录，如起病缓急、症状持续时间、病情发展变化等。在既往史方面，对患者既往疾病的诊断、治疗情况记录不完整，尤其是一些慢性疾病的用药情况和治疗效果未详细记载。个人史和家族史部分，存在信息缺失或记录不准确的情况，例如家族中是否有遗传性疾病未进行深入询问和记录。

2.书写规范性欠佳：病历书写存在错别字、语句不通顺、标点使用不当等问题。部分医生对病历书写的格式要求不熟悉，如病程记录的时间、签名不规范，上级医师查房记录未按照规定的格式书写，缺乏对病情的分析和指导意见。此外，病历中的检查报告粘贴不整齐，字迹模糊，影响了病历的整体质量。

3.及时性不够：部分病历未能在规定时间内完成，如入院记录未在患者入院后24小时内完成，出院记录在患者出院后未及时书写。病程记录的书写间隔时间过长，对患者病情的变化未能及时记录，影响了对患者病情的动态观察和治疗决策。

二、医疗核心制度执行情况

1.三级医师查房制度落实不到位：在抽查过程中，发现部分科室三级医师查房未能按照规定的频次和要求进行。上级医师查房时，对患者病情的分析不够深入，缺乏对诊断和治疗方案的详细讨论和指导。查房记录内容简单，多为对患者症状和体征的重复描述，未能体现上级医师的临床经验和专业水平。

2.会诊制度执行不严格：会诊申请单填写不规范，申请理由不充分，对患者的病情介绍不详细。会诊医师未能及时会诊，会诊意见缺乏针对性和可操作性。部分科室之间的会诊协调不够，存在推诿现象，影响了患者的治疗效果。

3.手术分级管理制度执行存在漏洞：个别手术存在超权限开展的情况，手术医师的资质审核不够严格。手术前讨论制度落实不到位，对手术风险评估不足，手术方案的制定缺乏充分的论证。手术后的随访和并发症处理记录不完整，对患者的康复情况关注不够。

三、医疗安全管理

1.用药安全问题：处方审核制度执行不够严格，部分处方存在用药不合理的情况，如药物剂量过大或过小、药物配伍禁忌等。药品的储存和管理存在一定隐患，部分药品未按照规定的温度、湿度条件储存，药品的有效期管理不够严格，存在过期药品未及时清理的现象。

2.输血安全管理：输血申请单填写不规范，对患者的输血指征把握不准确。输血前的检验和核对工作存在漏洞，对血型鉴定、交叉配血等关键环节的质量控制不够严格。输血过程中的观察和记录不详细，对输血不良反应的处理不够及时和规范。

3.医院感染管理：部分科室的医院感染防控措施落实不到位，消毒隔离制度执行不严格。病房的环境卫生较差，物体表面和空气消毒不彻底。医务人员的手卫生依从性较低，在进行诊疗操作前后未按照规定洗手或使用手消毒剂。医疗器械的清洗、消毒和灭菌工作不规范，存在交叉感染的风险。

四、护理服务质量

1.基础护理落实不到位：部分患者的生活护理未得到有效落实，如口腔护理、皮肤护理等不到位，导致患者出现口腔溃疡、压疮等并发症。护理人员对患者的病情观察不够细致，对患者的生命体征、病情变化等未能及时发现和报告。

2.护理文书书写质量不高：护理记录存在内容不完整、不真实的情况，对患者的护理措施和效果记录不详细。护理文书的书写格式不规范，字迹潦草，影响了护理文书的可读性和准确性。

3.护理人员专业素质有待提高：部分护理人员的业务知识和技能水平不能满足临床护理工作的需要，对新的护理技术和理念掌握不够。护理人员的应急处理能力较差，在遇到突发情况时不能迅速、有效地采取措施。

五、医技科室服务质量

1.检查报告准确性问题：部分检查报告存在描述不准确、结论不明确的情况，对疾病的诊断和鉴别诊断缺乏足够的依据。影像检查报告中对病变的特征描述不够详细，超声检查报告对脏器的大小、形态等测量数据不准确。

2.检查报告及时性问题：部分检查项目的报告出具时间过长，影响了患者的诊疗进程。例如，一些特殊检查项目如磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等，患者需要等待较长时间才能拿到检查报告。

3.医技人员与临床科室沟通不畅：医技人员与临床医生之间缺乏有效的沟通和协作，对临床医生的检查需求理解不够准确，导致检查项目选择不合理。在检查结果的解释和反馈方面存在不足，临床医生对检查报告的理解存在困难。

整改措施

一、提高病历书写质量

1.加强培训和教育：组织全体医师参加病历书写规范培训，邀请专家