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2025年临床思维培训考试题及答案版

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊就诊。有高血压病史15年，规律服用氨氯地平。查体：BP165/95mmHg，HR98次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。最可能的诊断是：

A.稳定型心绞痛

B.急性心包炎

C.急性前壁心肌梗死

D.主动脉夹层

答案：C

解析：患者为老年男性，突发胸骨后压榨性疼痛，持续2小时（超过30分钟），高血压病史为危险因素。心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高符合急性前壁心肌梗死的特征性表现。稳定型心绞痛疼痛多30分钟且ST段压低；急性心包炎多为持续性锐痛，心电图呈广泛ST段抬高伴PR段压低；主动脉夹层疼痛呈撕裂样，血压常双侧不对称，心电图无ST段抬高。

2.女性患者，55岁，COPD病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴气促3天”入院。血气分析：pH7.32，PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg，HCO??34mmol/L。该患者酸碱失衡类型为：

A.呼吸性酸中毒失代偿

B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

C.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

D.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒

答案：A

解析：患者有COPD病史，慢性高碳酸血症基础上急性加重，pH7.32（7.35）提示酸中毒。PaCO?68mmHg（45mmHg）为呼吸性酸中毒主要因素。HCO??34mmol/L（24mmol/L）为慢性呼吸性酸中毒时肾脏代偿性升高（代偿极限约45mmol/L），但pH未恢复正常（正常7.35-7.45），故为呼吸性酸中毒失代偿。

3.男性，32岁，因“多饮、多尿1周，意识模糊2小时”就诊。随机血糖38.6mmol/L，血酮体（+），血气分析pH7.15，HCO??12mmol/L。首要的治疗措施是：

A.静脉注射50%葡萄糖

B.小剂量胰岛素持续静脉滴注

C.立即行血液透析

D.快速静脉输注10%氯化钠

答案：B

解析：患者符合糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断（高血糖、酮症、酸中毒）。DKA治疗关键是胰岛素降低血糖、抑制酮体生成，同时补液纠正脱水。小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）可平稳降糖，避免低血糖及低钾血症风险。50%葡萄糖用于低血糖；血液透析仅用于严重高钾或肾功能衰竭；高渗盐水用于低钠血症，均非首要。

4.儿童患者，6岁，发热3天，体温39.5℃，伴咽痛、吞咽困难。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见白色渗出物，颈部淋巴结肿大。最可能的病原体是：

A.腺病毒

B.肺炎支原体

C.A组β溶血性链球菌

D.白色念珠菌

答案：C

解析：儿童急性发热伴咽痛、扁桃体渗出物及颈部淋巴结肿大，最常见为链球菌性咽炎（A组β溶血性链球菌）。腺病毒多表现为咽结合膜热；支原体感染以咳嗽为主；白色念珠菌感染（鹅口疮）多见于免疫低下者，渗出物为凝乳状易剥离。

5.女性，45岁，因“突发头痛、呕吐4小时”入院。CT示蛛网膜下腔高密度影。为明确病因，首选检查是：

A.头颅MRI

B.全脑血管造影（DSA）

C.腰椎穿刺

D.经颅多普勒超声（TCD）

答案：B

解析：蛛网膜下腔出血（SAH）最常见原因为颅内动脉瘤破裂（约85%），DSA是诊断动脉瘤的金标准，可明确出血责任血管并指导治疗（如介入栓塞）。MRI对急性SAH敏感性低于CT；腰椎穿刺用于CT阴性但临床高度怀疑者；TCD用于评估脑血管痉挛，非病因诊断首选。

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.感染性休克早期识别的关键指标包括：

A.意识改变（烦躁或淡漠）

B.乳酸≥2mmol/L

C.尿量0.5ml/kg/h

D.收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg

答案：ABCD

解析：感染性休克早期（代偿期）表现为组织低灌注，意识改变、乳酸升高（反映无氧代谢）、少尿（肾灌注不足）及低血压均为关键指标。需注意部分患者早期血压可能正常，但存在乳酸升高和灌注不足表现（“暖休克”）。

2.急性胰腺炎的常见危险因素包括：

A.胆囊结石

B.高脂血症（TG10mmol/L）

C.大量饮酒

D.长期服用糖皮质激素

答案：ABC

解析：胆石症（尤其是胆囊小结石）是最常见病因（约50%）；高甘油三酯血症（TG11.3mmol/L风险显著增加）、酒精（长期饮酒导致胰液分泌异常）为常见诱因。糖皮质激素可能诱发，但非“常见”危险因素。

3.关于急性左心衰竭的处理，正确的措施有：

A.取坐位，双腿下垂

B.高流量吸氧（6-8L/min）

C.静脉注射毛花苷丙（西地兰）0.4mg（房颤伴快速心