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固定义齿修复病历书写模板范文

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

联系方式：[手机号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

患者自述因[缺失牙位置及数量]牙齿缺失[具体时长]，影响咀嚼及美观，要求修复。例如“右上后牙缺失3年，影响咀嚼，要求修复”。

现病史

患者于[确切时间]因[具体原因，如龋齿、外伤等]导致[缺失牙位置及数量]牙齿缺失，之后未做任何修复处理。近年来，自觉缺失牙部位咀嚼功能明显下降，食物嵌塞情况逐渐加重，且对美观产生较大影响，遂来我院就诊，要求进行固定义齿修复。

在缺失牙期间，患者未出现过明显疼痛、肿胀等不适症状，但偶有牙龈出血现象，尤其是在刷牙或进食较硬食物时。曾自行使用过一些口腔清洁用品，但效果不佳。

既往史

全身健康状况：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病、传染性疾病等重大系统性疾病史。但自述偶尔会有失眠情况，近期因工作压力较大，失眠症状稍有加重。

口腔病史：患者有多年的龋齿病史，曾在[具体医院]多次进行补牙治疗。约5年前，因左下后牙严重龋坏无法保留而拔除。此外，患者曾有过牙龈炎病史，经过洗牙及口腔卫生指导后症状缓解，但仍需定期维护。

过敏史：患者否认对药物、食物等有过敏史。

用药史：近期未服用任何药物。

家族史

患者家族中无遗传性口腔疾病史，如遗传性牙周炎、先天性牙缺失等。

口腔检查

口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面可见少量软垢及色素沉着，全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙周袋深度在23mm之间，无明显附着丧失。

缺失牙情况

[缺失牙位置及数量]牙齿缺失，缺牙区牙槽嵴丰满，黏膜色泽正常，无明显骨尖、骨突。邻牙无明显倾斜，对颌牙无明显伸长。例如“右上4、5缺失，缺牙区牙槽嵴呈刃状，黏膜正常，右上3、6无明显倾斜，左上4、5无明显伸长”。

余留牙情况

全口余留牙牙体硬组织部分存在不同程度的磨损，部分牙齿可见充填物，边缘密合度尚可。个别牙齿有轻度松动，松动度在Ⅰ度以内。

咬合关系

正中咬合时，上下颌牙齿广泛接触，咬合关系基本正常，但存在轻度的早接触点，位于[具体牙齿位置]。侧方及前伸咬合时，咬合干扰不明显。

颞下颌关节

双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约[X]mm（正常开口度为3745mm），开口型正常，无弹响、疼痛等症状。

辅助检查

X线检查

拍摄全口曲面断层片及缺失牙区根尖片，结果显示：

缺失牙区牙槽骨高度及密度基本正常，无明显吸收现象。

邻牙牙根形态正常，无根尖周病变，牙周膜间隙清晰。

全口牙齿牙槽骨水平吸收不超过根长的1/3。

模型分析

制取上下颌研究模型，进行模型分析。结果显示：

缺牙间隙大小、形态与对颌牙及邻牙相匹配，适合进行固定义齿修复。

余留牙的排列及咬合关系在模型上可进一步清晰观察，为修复设计提供更准确的依据。

诊断

1.[缺失牙位置及数量]牙列缺损

2.慢性牙龈炎

3.牙体磨损

修复方案设计

治疗目标

恢复缺失牙的形态和功能，改善咀嚼效率，提高患者的生活质量；同时改善美观，增强患者的自信心。

具体修复方案

考虑患者的口腔情况、经济状况及个人需求，建议采用烤瓷固定桥修复。具体设计如下：

以[邻牙位置]作为基牙，制备基牙后制作烤瓷固定桥。例如“以右上3、6为基牙，制作右上36烤瓷固定桥”。

基牙预备时，按照烤瓷固定桥的要求进行牙体磨除，保证足够的修复空间和良好的固位形、抗力形。

选择与患者口腔颜色相匹配的烤瓷材料，以达到最佳的美观效果。

治疗步骤

1.牙周治疗：首先进行全口超声波洁治及龈下刮治，消除牙龈炎症，改善口腔卫生状况。术后给予口腔卫生指导，嘱患者正确刷牙、使用牙线等。

2.基牙预备：在牙周炎症得到控制后，对选定的基牙进行牙体预备。预备过程中注意保护牙髓，避免过度磨除牙体组织。预备完成后，取印模，制作临时固定桥，以保护基牙和维持缺牙间隙。

3.取模、灌模：采用硅橡胶印模材料制取精确的印模，用超硬石膏灌制模型。

4.制作烤瓷固定桥：将模型送往义齿加工厂，按照设计要求制作烤瓷固定桥。制作过程中严格控制质量，确保修复体的精度和美观度。

5.试戴与调整：将制作好的烤瓷固定桥试戴到患者口中，检查其就位情况、边缘密合度、咬合关系等。如有不合适的地方，进行适当调整。

6.粘固：在试戴合适后，使用专用的粘结剂将烤瓷固定桥粘固在基牙上。粘固后再次检查咬合关系，确保无早接触和咬合干扰。

风险评估及应对措施

1.牙髓损伤：在基牙预备过程中，可能会损伤牙髓，导致牙髓炎。应对措施：操作过程中尽量减少对牙髓的刺激，如采用喷水冷却、避免过度磨除等。一旦发生牙髓炎，需进行根管治疗后再进行修复。

2.固位不良：烤瓷