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受欺凌学生情况登记表(推荐)

一、学生基本信息

（一）个人信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X岁]

4.出生日期：[具体年月日]

5.民族：[具体民族]

6.身份证号：[18位身份证号码]

7.联系电话：[学生本人手机号码]

8.电子邮箱：[学生常用邮箱]

（二）家庭信息

1.家庭住址：[详细家庭住址，包括省、市、区、街道、门牌号]

2.家长姓名：[父亲姓名]、[母亲姓名]

3.家长联系电话：[父亲手机号码]、[母亲手机号码]

4.家长职业：[父亲职业]、[母亲职业]

5.家庭经济状况：[良好/一般/困难/特困]，可进一步说明家庭经济来源，如父母工资收入、务农收入、低保补助等情况。例如，家庭经济困难，主要靠父亲在外打零工维持生计，母亲身体不好，无工作收入。

6.家庭结构：[完整家庭/单亲家庭/重组家庭/其他]，若为其他情况需详细说明，如学生由祖父母抚养，父母长期在外打工等。

（三）学校信息

1.所在学校：[学校全称]

2.所在年级：[X年级]

3.所在班级：[X班]

4.班主任姓名及联系电话：[班主任姓名]，[联系电话]

二、受欺凌情况记录

（一）欺凌事件概述

1.首次发现时间：[具体年月日]，详细记录是如何发现该学生可能受到欺凌的，例如是学生本人向老师报告、同学反映还是家长发现异常后告知学校等。

2.事件发生频率：[偶尔（每月1-2次）/经常（每周1-2次）/频繁（几乎每天）]，并说明是根据学生描述、同学证言还是其他证据判断的。

3.事件持续时间：从首次发生到目前的时长，如[X个月/X年]。

4.事件大致地点：[学校教室/操场/厕所/校园角落/上学或放学路上等]，可详细说明具体位置，如学校操场的东北角、教学楼三楼的楼梯间等。

（二）欺凌行为描述

1.身体欺凌

描述具体的身体伤害行为，如殴打（用拳头、棍棒等）、踢踹、推搡、拉扯头发、抢夺财物时的肢体冲突等。例如，在操场活动时，几名同学将该生围住，轮流对其进行推搡和踢踹，导致学生身上多处淤青。

记录受伤的部位和程度，包括是否有擦伤、挫伤、骨折、脑震荡等情况，可附上医院的诊断证明。如学生背部有大面积擦伤，右胳膊有挫伤，经医院诊断无骨折等严重问题。

统计身体欺凌发生的次数和每次发生的大致时间范围。

2.言语欺凌

详细记录欺凌者使用的侮辱性语言、威胁性话语等，如辱骂学生的外貌、家庭情况、学习成绩等。例如，欺凌者经常在教室大声说该生“长得丑”“家里穷”“是个笨蛋”等。

说明言语欺凌对学生心理造成的影响，如自卑、焦虑、抑郁等，可参考学生的表现或心理测评结果。如学生因长期受到言语欺凌，变得沉默寡言，不愿与同学交流，经心理老师初步评估有一定程度的自卑心理。

统计言语欺凌发生的频率和主要发生场景。

3.社交欺凌

描述社交孤立、排挤等行为，如不让其他同学和该生一起玩、故意散布谣言等。例如，欺凌者在班级里散布谣言，说该生有传染病，导致其他同学都不愿意和他同桌、一起参加活动。

分析社交欺凌对学生社交关系和心理状态的影响，如学生是否感到孤独、被排斥，是否影响了其正常的学习和生活。如学生因被社交孤立，在学校里没有朋友，学习成绩也有所下降。

记录社交欺凌持续的时间和涉及的人员范围。

4.网络欺凌

若存在网络欺凌，记录发生的平台，如微信、QQ、微博、校园论坛等。

保存相关的聊天记录、图片、视频等证据，详细描述欺凌的内容，如在班级群里发布侮辱学生的文字、图片或视频。例如，在班级QQ群里，有人上传了一张经过PS处理的学生丑照，并配上侮辱性文字。

说明网络欺凌对学生造成的影响，如学生是否因此不敢使用社交软件、是否出现睡眠障碍等。如学生因网络欺凌变得害怕上网，晚上经常做噩梦。

（三）欺凌者信息

1.姓名：[欺凌者姓名]，若有多个欺凌者，需全部列出。

2.性别：[男/女]

3.年级和班级：[X年级X班]

4.与受欺凌学生的关系：[同学/校友/同校不同年级学生等]，可进一步说明是否之前有过矛盾或交集。例如，欺凌者与受欺凌者是同班同学，之前因为座位问题发生过争吵。

5.欺凌者的行为动机推测：根据学生描述、同学反映或其他线索，推测欺凌者实施欺凌行为的原因，如嫉妒学生的学习成绩、为了在同伴中显示自己的“威风”、个人性格暴躁等。

三、学生自身情况

（一）性格特点

1.内向/外向：描述学生在日常交往中的表现，如是否善于主动与人交流、参加集体活动的积极性等。例如，该生性格内向，平时很少主动和同学说话，在班级活动中也往往比较沉默。

2.敏感程度：判断学生对他人评价和周围环境变化的敏感程度，如是否容易因为别人的一句话而情绪低落。如学生比较敏感，对于老师和同学的评价非常在意，一旦受到批评就会难过很久。

3.自尊心水平：观察学生对自己的