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风湿免疫科类风湿性关节炎诊疗手册演讲人：日期:

目录CATALOGUE02病因与发病机制03临床表现与评估04诊断标准与方法05治疗策略与方案06随访与管理01疾病概述

01疾病概述PART

慢性全身性自身免疫病类风湿性关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要表现的慢性炎症性疾病，其病理基础为滑膜增生、血管翳形成及关节软骨和骨破坏。性别与年龄分布女性发病率显著高于男性（比例约2-3:1），高发年龄段为20-50岁，但可发生于任何年龄，青少年型类风湿性关节炎（JIA）是特殊亚型。地域与遗传因素全球患病率约0.5%-1%，我国为0.24%-0.5%，可能与遗传易感性（如HLA-DR4基因）和环境因素（如吸烟、感染）相关。定义与流行病学特征

主要临床表现关节症状典型表现为晨僵（持续≥1小时）、对称性小关节肿痛（如掌指关节、近端指间关节、腕关节），晚期可出现“天鹅颈”“纽扣花”样畸形。关节外表现包括类风湿结节（皮下无痛性肿块）、间质性肺病、心包炎、血管炎及继发性干燥综合征等系统性损害。实验室指标异常70%-80%患者类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，炎症标志物（如CRP、ESR）升高。

滑膜炎为主，影像学无骨质破坏；早期关节纤维性或骨性强直，功能丧失。软骨破坏、关节间隙狭窄，X线可见骨质疏松或小囊性变；010302疾病分期与分类根据DAS28评分分为缓解期（DAS282.6）、低活动度（2.6-3.2）、中活动度（3.2-5.1）及高活动度（5.1）。分为血清阳性（RF或抗CCP阳性）和血清阴性型，前者预后较差且易出现关节外表现。0405疾病活动度分类中期血清学分类晚期

02病因与发病机制PART

遗传易感因素010203HLA-DR4等位基因关联性携带HLA-DR4等位基因（尤其是DRB1*0401和*0404亚型）的个体患病风险显著增高，该基因编码的MHCII类分子可异常呈递自身抗原，激活T细胞免疫应答。非HLA基因多态性PTPN22、STAT4等基因单核苷酸多态性（SNP）通过影响淋巴细胞活化阈值或干扰素信号通路，促进自身抗体产生和炎症因子释放。表观遗传修饰异常DNA甲基化异常或组蛋白修饰改变可导致免疫相关基因（如TNF-α、IL-6）持续高表达，形成促炎微环境。

环境触发因子02??03??EB病毒潜伏感染01??吸烟与肺部微生物组紊乱病毒潜伏膜蛋白1（LMP1）通过模拟CD40信号持续激活B细胞，促进类风湿因子（RF）和炎症因子分泌。牙周致病菌感染牙龈卟啉单胞菌分泌的肽基精氨酸脱亚胺酶（PAD）可催化宿主蛋白瓜氨酸化，导致ACPA（抗瓜氨酸化蛋白抗体）阳性RA的发病。烟草中的焦油成分可诱导肺内瓜氨酸化蛋白生成，同时改变呼吸道菌群结构，触发抗CCP抗体产生，形成肺-关节轴病理机制。

123免疫介导病理过程自身抗体级联反应ACPA与滑膜内瓜氨酸化蛋白结合形成免疫复合物，通过Fcγ受体激活巨噬细胞，释放IL-1β、TNF-α等促炎细胞因子。滑膜成纤维细胞恶性转化激活的FLS（成纤维样滑膜细胞）获得侵袭性表型，过度表达MMP-3/9导致软骨基质降解，并通过肿瘤样增殖形成血管翳。三级淋巴器官形成滑膜内异位淋巴滤泡发育，包含B细胞生发中心、浆细胞簇及T细胞区，维持局部自身免疫反应持续性。

03临床表现与评估PART

关节症状与体征典型表现为近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节对称性肿胀、疼痛及晨僵（持续≥1小时），活动后缓解，晚期可累及膝、踝等大关节。对称性关节肿痛关节畸形与功能障碍滑膜增生与炎症活动随着滑膜炎进展，出现关节软骨破坏、骨侵蚀，导致“天鹅颈”“纽扣花”样畸形，最终关节强直或半脱位，功能严重受限。超声或MRI可见滑膜增厚、血管翳形成，伴关节腔积液，实验室检查显示C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高。

约20%-30%患者出现皮下结节，多见于肘部、跟腱等骨突部位，质地坚硬，无压痛，提示疾病活动度高。类风湿结节可合并间质性肺病（ILD）、胸膜炎或心包炎，表现为干咳、呼吸困难或胸痛，高分辨率CT是诊断ILD的金标准。心肺系统损害罕见但严重，表现为皮肤溃疡、周围神经病变或内脏缺血，需警惕抗CCP抗体高滴度患者。血管炎与神经病变全身系统性受累

继发骨质疏松免疫抑制治疗可能引发细菌、真菌或结核感染，发热或咳嗽症状需及时排查病原体。感染风险增加心血管事件高危慢性炎症加速动脉粥样硬化，建议每年评估血脂、血压，必要时启动抗血小板治疗。长期炎症及糖皮质激素使用导致骨量减少，需定期监测骨密度，补充钙剂及维生素D。并发症识别要点

04诊断标准与方法PART

重点观察晨僵持续时间、关节肿胀与压痛程度，典型表现为对称性小关节受累，尤其是近端指间关节和掌指关节。需记录关节活动受限范围及功能影响等级。临床诊断指南关节症状评