2025年临床医学急诊面试题及答案.docxVIP

2025年临床医学急诊面试题及答案

一、患者男性，55岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊就诊。既往有高血压病史10年，吸烟史30年。查体：BP160/100mmHg，HR105次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。请回答以下问题：

（1）该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病进行鉴别？

答案：最可能的诊断是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。需鉴别的疾病包括：①主动脉夹层：疼痛多为撕裂样，常向背部放射，双上肢血压差异＞20mmHg，心电图无ST段抬高（除非累及冠状动脉开口），增强CT或MRI可确诊；②肺血栓栓塞症：多有下肢静脉血栓史，表现为胸痛、呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，血气分析示低氧血症，CT肺动脉造影（CTPA）可明确；③不稳定型心绞痛：疼痛持续时间＜30分钟，含服硝酸甘油可缓解，心电图无ST段持续抬高或仅有ST-T动态改变；④急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关，可闻及心包摩擦音，心电图呈广泛ST段凹面向上抬高，PR段压低；⑤胃食管反流病：多与进食相关，伴反酸、烧心，心电图无异常，胃镜或抑酸试验可鉴别。

（2）该患者的初始处理措施有哪些？需立即完善哪些检查？

答案：初始处理措施：①绝对卧床，持续心电监护，监测生命体征；②吸氧（维持SpO2≥95%）；③建立静脉通路；④镇痛：首选吗啡3-5mg静脉注射（注意呼吸抑制）；⑤抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量（或氯吡格雷300mg）；⑥抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h静脉滴注（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；⑦控制血压：若血压＞140/90mmHg且无禁忌，可选用硝酸甘油静脉泵入（起始5-10μg/min），目标收缩压110-130mmHg。

需立即完善的检查：①心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白T/I、CK-MB）；②床旁心脏超声（评估室壁运动、心功能及有无并发症）；③凝血功能（PT、APTT、INR）；④血气分析（评估氧合及酸碱平衡）；⑤胸部X线（排除主动脉夹层、气胸等）；⑥必要时行床旁主动脉CTA（若胸痛性质不典型或血压双上肢差异大）。

（3）若患者就诊后30分钟突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，应如何紧急处理？

答案：立即启动心肺复苏（CPR）：①确保环境安全，快速判断意识及大动脉搏动（5-10秒）；②立即进行胸外按压：位置为胸骨下半部（两乳头连线中点），深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与通气比30:2（未建立高级气道前）；③同时呼叫团队支援，准备除颤仪；④首次除颤选择双相波200J（或单相波360J），除颤后立即继续CPR2分钟（约5个循环）；⑤建立高级气道（如气管插管），连接呼吸囊或呼吸机（频率10次/分，避免过度通气）；⑥静脉注射肾上腺素1mg（每3-5分钟重复）；⑦若室颤持续，可给予胺碘酮300mg静脉推注（后150mg维持）；⑧持续监测心律，若转为自主循环，评估脑功能，维持生命体征稳定；⑨若复苏超过30分钟仍无自主循环，需结合患者基础情况、是否存在可逆因素（如低血容量、电解质紊乱、中毒等）综合判断是否终止复苏。

二、女性患者，28岁，因“腹痛6小时，加重2小时”急诊就诊。主诉脐周痛逐渐转移至右下腹，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无发热。查体：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（±）。血常规：WBC12.5×10?/L，N85%。请回答：

（1）该患者最可能的诊断是什么？需警惕哪些不典型表现？

答案：最可能的诊断是急性阑尾炎（单纯性或化脓性）。需警惕的不典型表现包括：①妊娠期阑尾炎：压痛点随子宫增大上移，腹膜刺激征可能不明显；②老年人阑尾炎：痛觉减退，体温、白细胞升高不显著，易误诊为胃肠炎；③异位阑尾炎（如肝下、盆腔位）：肝下位表现为右上腹痛，需与胆囊炎鉴别；盆腔位表现为下腹痛，伴里急后重或排尿刺激征，直肠指检可触及痛性包块；④儿童阑尾炎：病情进展快，易穿孔，呕吐、高热更常见，腹肌紧张可不明显。

（2）若患者为孕妇（孕28周），查体右下腹压痛位于脐水平右侧，需完善哪些检查？处理原则有何不同？

答案：需完善的检查：①超声检查（首选，避免X线辐射）：观察阑尾肿大、周围渗出情况；②若超声阴性但临床高度怀疑，可考虑MRI（无辐射，对软组织分辨率高）；③血常规、C反应蛋白（评估炎症程度）；④胎心监护（评估胎儿状态）。

处理原则的不同点：①手术时机：妊娠期阑尾炎易穿孔（尤其孕中晚期），一旦确诊应尽早手术（孕28周可选择腹腔镜或开腹）；②麻醉选择：优先硬膜外麻醉或全身麻醉（避免对胎儿呼吸抑制）；③术中操作：取左侧卧位，减少子宫对下腔静脉的压迫；