(完整版)修订护理台帐质量标准.xlsVIP

2016年12月21日修订护理台账

院内感染控制

消毒灭菌物品管理质量

文件书写质量考核标准

护理文件书写质量考核标准

项目

标准分

扣分

体温单

2/项

漏或未正确记出入量、大便连续三天以上为0无处理(特殊情况除外)

各项生命体征表述方式或位置不正确

3/项

血压、体重、皮试等记录不正确

2/次

未按规定测量，降温标志不符合要求

3/处

医嘱单

医嘱单医嘱执行者与签名不相符

5/处

医嘱执行时间与实际不相符

护理记录单

未使用医学术语或用词不当

1/项

记录数据不客观、真实，有伪造

病情变化未及时客观记录

特殊检查、治疗无记录

1/处

未体现相应专科特点

未记录护理高危评分项目及所采取措施

护理措施及效果与实际不符

出入量记录不准确或不规范

1/次

未记录管道情况及引流情况

2/处

记录字迹潦草或未签全名

交班报告

楣栏漏项，标识不正确

书写格式不正确

字迹潦草或未签全名

变更单

缺处理者、核对者签名

无执行时间、签名

执行时间与实际不符

治

疗

单

治疗单打印、变更不及时

医嘱执行项目表执行、签名不及时

总分

项目

物品储存

消毒、灭菌物品放置不符要求

储物柜内不洁

2/柜

未做到定点、定位、定人（班）管理

标识不清晰

2/个

物品包装破损、有污渍、筛孔未关闭

一次性无菌物品过期

操作要求

无菌操作环境不符合要求

个人仪表不洁

1/人

操作前未卫生洗手

使用前未仔细查看物品

未判读包内指示卡就使用

不恰当或违规使用无菌物品

超时使用

未注明开启日期时间和签名

1/个

封口胶带卷入无菌盒内

不规范使用、铺设无菌盘

浸泡消毒物品不符合规定

无菌罐镊未一对一配套使用

无菌棉球缸过期使用

5/个

使用过期或疑有或已污染的无菌物品

5/次

操作违反无菌操作原则

物品处置

可复用物品、器械预处理不符合要求

总分

发生锐器伤或漏报每起

扣分

项目

标准分

总分

计划目标不明确

未及时汇报

未如实记录、定性

责任未明确到人

未召开公休座谈

未进行健康宣教

未进行意见反馈

无质量反馈内容

无补课人员签名

入院当日缺血压、体重、体温，手术无标记、无术后日期或录入错误

皮试时间未调成结果时间，无结果记录

皮试结果记录签名不及时

各种监测执行、记录不及时规范

1、及时建立体温单，手术后及分娩后日数录入及时；

2、40-42℃栏内新入院、转入、手术时分录入及时、35℃以下栏内录入及时正确；

3、新入院、转入、手术、发热病人等按规定测温并录入，实施降温措施后，体温、脉搏的录入方法正确；

4、T、P无漏测，不在院病人无不实录入,连线正确；

5、出入量、血压、体重、皮试、其它栏内等录入正确、无误。

6、体温单能动态体现24小时的体温变化，最高体温必须在体温单上体现。

1、临时医嘱单医嘱执行者与签名相符；

2、医嘱执行时间与实际相符。

1、楣栏按规定填写齐全、准确、无涂改；7:00-18:59用蓝笔，19:00-06:59用红笔记录；

2、生命体征等项目按规定测量并记录，数据客观真实。使用监测仪的患者应半小时记录一次或遵医嘱记录；

3、出入量填写准确，24小时或不足24小时汇总计算及书写正确；

4、病情记录客观、重点突出，病情变化随时记录，并且有护理措施，有效果评价；及时记录护理风险高危评分项目及所采取的措施；

5、有手术、特殊检查及治疗记录；

6、无不规范缩写，无刀刮、代签名，上级护士修改签名一律用红笔，并注明修改时间。被修改处原内容清晰可辨；

7、字迹清楚可认，无错别字，无代写记录。

1、楣栏按规定填写；“新”“术”“危”“重”“病情变化”“特殊治疗、检查”标识正确；

2、认真记录当日出入院病人基本情况（出院：床号、姓名、诊断、离院时间；入院：床号、姓名、诊断）；

3、交班病人根据病情对症状、体征、观察要点作简要描述。

1、处理者、核对者签名及时、清晰；

2、每项医嘱都有核对者签名；

3、临时医嘱有执行时间、签名，并与电脑执行时间一致，临时补液与巡视单、电脑执行时间一致。

1、各类治疗单（静脉滴注单、肌肉皮下注射单、护理单、服药单）打印、变更及时，分类放置；

2、遵医嘱进行血压、血糖等监测，有提醒标识，执行及时、记录规范；

3、医嘱执行项目表执行、签名及时，临时医嘱执行时间与电脑一致。

10/件

使用要求（此项要求满分）

一次性物品及废弃药品包装未按院感规定分类处理

1、各消毒灭菌物品分类专柜清洁放置，要求整齐、定点、定位、定人（班）管理；2、墙面、地面、台面、柜内清洁无杂物；3、物品消毒、灭菌标志及有效期等标识清晰，在有效期内；