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糖尿病患者护理查房记录模板

引言

糖尿病作为一种常见的慢性代谢性疾病，其有效管理依赖于医护团队的紧密协作与持续监测。护理查房作为临床护理工作的重要环节，旨在全面评估患者病情、落实护理措施、提供个性化健康指导，并及时调整护理方案，以达到优化患者血糖控制、预防并发症、提升生活质量的目标。本模板旨在为糖尿病患者的护理查房记录提供一个结构清晰、内容全面、重点突出的框架，方便护理人员系统地进行信息收集、分析与记录。

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糖尿病患者护理查房记录

患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁]

*床号：[床号]

*住院号/ID：[如适用]

*主要诊断：[例如：2型糖尿病、1型糖尿病，合并症如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等]

*查房日期：[年月日]

*查房时间：[上/下午时:分]

*查房护士：[姓名]

*参与人员：(如主治医师、实习护士等，根据实际情况填写)

一、查房目的

1.评估患者当前血糖控制状况及波动原因。

2.评估患者饮食、运动、药物治疗的依从性及有效性。

3.评估患者对糖尿病相关知识的掌握程度及自我管理能力。

4.识别潜在并发症风险，评估现有并发症的护理需求。

5.提供针对性的健康教育与心理支持。

6.调整护理计划，确保护理措施的落实与效果。

二、病情评估与当前状况

1.主诉与主观感受：

*患者今日自觉：[例如：无明显不适/口干多饮/乏力/视物模糊/肢端麻木/伤口疼痛等]

*食欲：[良好/尚可/差]，有无特殊饮食偏好或禁忌。

*睡眠：[良好/尚可/差，具体描述如入睡困难、易醒等]

*二便：[正常/异常，如便秘、腹泻、尿中泡沫增多等]

2.血糖监测与控制情况：

*近期血糖监测结果（空腹、餐后2小时、睡前及随机血糖，选取有代表性的数值及趋势）：

*今日空腹血糖：[数值]mmol/L

*昨日餐后2小时血糖：[数值]mmol/L(早餐后/午餐后/晚餐后)

*睡前血糖：[数值]mmol/L

*有无低血糖发作史：[无/有，描述发作时间、症状、处理及原因分析]

*血糖波动特点：[例如：晨起高血糖/餐后血糖升高明显/血糖波动较大等]

3.饮食管理：

*饮食治疗依从性：[良好/部分依从/不依从]

*近期饮食结构：[简要描述，如主食量、蛋白质、脂肪、蔬菜摄入情况，有无加餐]

*有无不良饮食习惯：[例如：高糖高脂饮食、饮食不规律、暴饮暴食等]

*体重变化：近[时间，如1周/1月]体重[增加/减少/稳定][数值]kg，BMI：[数值]kg/m2

4.运动情况：

*运动治疗依从性：[良好/部分依从/不依从]

*运动类型、频率、时长及强度：[例如：每日散步30分钟/每周3次太极拳等]

*运动中有无不适：[无/有，描述症状]

*运动前后血糖变化（如有记录）：[数值]

5.药物治疗：

*口服降糖药：

*药物名称1：[名称]，剂量[剂量]，用法[用法，如每日几次，餐前/餐后]，最后一次服用时间[时间]

*药物名称2：[名称]，剂量[剂量]，用法[用法]，最后一次服用时间[时间]

*（如有更多药物，依次列出）

*有无漏服、误服：[无/有，描述情况]

*胰岛素治疗（如有）：

*胰岛素类型1：[名称，如门冬胰岛素]，剂量[剂量]U，用法[用法，如餐前皮下注射]，注射部位[部位]，最后一次注射时间[时间]

*胰岛素类型2：[名称，如甘精胰岛素]，剂量[剂量]U，用法[用法，如睡前皮下注射]，注射部位[部位]，最后一次注射时间[时间]

*（如有更多种类，依次列出）

*胰岛素注射技术掌握情况：[良好/需指导]

*注射部位轮换情况：[良好/需加强]

*药物不良反应：[无/有，描述症状、处理及报告情况]

*其他合并用药：[如有，列出药物名称、剂量、用法及目的]

6.并发症及伴随疾病管理：

*糖尿病肾病：[无/有，描述尿蛋白、肾功能情况、血压控制目标及当前值]

*糖尿病视网膜病变：[无/有，描述视力变化、眼底检查情况、近期随访]

*糖尿病周围神经病变：[无/有，描述症状如肢端麻木、疼痛、感觉异常，有无进行足部护理]

*糖尿病足：[无/有，描述足部皮肤颜色、温度、有无破损、胼胝、鸡眼、甲沟炎等]

*高血压：[无/有，当前血压值，用药及控制情况]

*高血脂：[无/有，血脂指标，用药及控制情况]

*其他：[如冠心病、脑血管疾病等，简要描述]

7.皮肤及