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医院感染控制方案及操作规程

引言

医院感染，即患者在住院期间获得的感染，不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，更可能严重威胁患者生命安全，是衡量医疗质量与安全的重要指标之一。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提升医疗服务质量，特制定本方案及操作规程。本文件旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的感染控制指引，确保各项措施落到实处，形成常态化、规范化的感染控制管理体系。

一、总则

1.1目的

规范医院各项工作流程，预防和控制医院感染的发生与传播，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

1.2依据

依据国家相关法律法规、卫生行业标准及规范，结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本方案及规程适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、医技、后勤保障、进修实习、保洁、陪护等所有人员，以及进入医院区域的外来访客。

1.4基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防措施融入日常医疗护理工作的各个环节。

2.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者的血液、体液及被其污染的物品均视为具有传染性，实施标准预防；对特定传播途径的感染患者，采取额外预防措施。

3.全员参与，分级负责：建立健全医院感染管理组织体系，明确各部门及人员职责，确保人人有责，层层落实。

4.科学防控，持续改进：依据最新的科学证据和指南，结合本院监测数据，不断优化感染控制措施，提升管理水平。

二、组织机构与职责

2.1医院感染管理委员会

由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及临床专家。负责审定医院感染管理规章制度、规划，协调解决重大问题，监督方案落实。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

作为委员会的常设办事机构，负责日常感染控制工作的组织、协调、监督、监测、培训、咨询与指导。具体包括制定和修订操作规程、开展目标性监测、暴发事件的调查处理、抗菌药物临床应用监测等。

2.3科室感染控制小组

各临床、医技科室应成立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控员组成。负责本科室感染控制制度的落实、日常监测、疑似感染病例的上报、员工培训与教育、环境清洁消毒的监督等。

2.4各级各类人员职责

所有人员均对自身行为导致的感染风险负责，严格遵守感染控制相关规定，积极参与培训，主动报告感染事件及职业暴露。

三、预防与控制措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均需执行手卫生。

*方法：根据情况选择流动水洗手或使用含醇类手消毒剂进行卫生手消毒。当手部有可见污染物时，必须洗手。外科手消毒应遵循特定流程。

*设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及手消毒剂，并确保其便捷可得。

3.2个人防护装备（PPE）的使用

根据操作可能接触到的感染风险，正确选择和佩戴合适的PPE，如口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。

*选择原则：基于操作类型、患者感染状况及传播途径进行风险评估后选择。

*使用规范：掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法，避免污染。使用后按医疗废物规范处理。

3.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境清洁、干燥，定期进行清洁与消毒，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。

*清洁与消毒原则：遵循先清洁后消毒的原则。根据环境表面的风险等级和污染程度选择合适的清洁剂和消毒剂。

*清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒并干燥存放。

*重点部门：手术室、ICU、新生儿室、内镜中心、检验科等重点部门的环境清洁消毒应执行更严格的标准。

3.4医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存，确保全程安全，防止流失和污染。

3.5消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。

*清洗：彻底清洗是保证消毒灭菌效果的前提。

*消毒与灭菌方法选择：根据物品的危险程度及材质选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须灭菌，中度危险性物品需达到消毒水平，低度危险性物品可采用低水平消毒或清洁。

*效果监测：定期对消毒灭菌效果进行监测，确保达到规定要求。

3.6隔离技术

对具有传染性的患者或病原携带者，应根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，包括单间隔离或同种病原体集中隔离，限制探视，悬挂隔离标识，规范医护人员防护等。

3.7医疗用品管理

规范医疗用品的采购、验收、储存、发放和使用，确保所用物品符合质量标准，证件齐全。一次性使用医疗用品不得重复使用。

3.8重点部门感染控制