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肾脏替代治疗CRRT临床应用进展

引言

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为危重症领域重要的器官支持技术，自其诞生以来，已从最初单纯的肾脏功能替代，发展成为集肾脏支持与多器官功能调节于一体的综合治疗手段。相较于间歇性血液透析（IHD），CRRT以其血流动力学稳定、溶质清除持续缓慢、内环境扰动小等优势，在急性肾损伤（AKI）合并多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症、严重电解质紊乱及中毒等危重症患者的救治中占据着不可替代的地位。近年来，随着临床研究的不断深入、技术设备的持续革新以及治疗理念的更新迭代，CRRT的临床应用范围日益拓展，其操作管理也更趋精细化与个体化。本文将围绕CRRT的核心技术进展、临床应用拓展、关键管理策略及未来发展方向等方面进行阐述，旨在为临床实践提供参考。

CRRT核心技术与模式的优化进展

治疗模式的精细化与个体化选择

CRRT的经典模式包括连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）及连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。近年来，针对不同患者的病理生理状态和治疗需求，模式的选择更加强调个体化。例如，对于高容量负荷、高炎症状态的患者，CVVH或CVVHDF因其对流及部分弥散清除能力，能更有效地清除中大分子溶质及炎症介质，常作为首选。而对于以小分子毒素蓄积为主、血流动力学相对稳定的患者，CVVHD可能提供更高效的小分子清除。

此外，一些混合模式或改良模式也逐渐受到关注，如缓慢低效血液透析（SLED）、延长每日透析（EDD）等，这些模式试图在溶质清除效率、血流动力学耐受性及治疗时长之间找到平衡，为特定患者群体（如血流动力学不稳定但又需较高溶质清除率者）提供了新的选择。治疗模式的选择不再是“一刀切”，而是需要综合评估患者的病情严重程度、血流动力学状态、代谢需求、凝血功能及治疗目标后进行动态调整。

膜材料的革新与生物相容性提升

滤器膜材料是影响CRRT治疗效果和并发症的关键因素之一。新一代合成膜材料，如聚砜（PS）、聚醚砜（PES）、聚丙烯腈（PAN）等，在保证高通量、高通透性的同时，显著提高了生物相容性。这主要体现在减少了补体激活、白细胞黏附与活化以及炎症因子的释放，从而降低了患者对治疗的全身炎症反应，减少了血栓形成风险，延长了滤器寿命。

同时，一些特殊功能的膜材料也在探索中，例如具有吸附功能的膜材料，能够特异性或非特异性地吸附内毒素、细胞因子等炎症介质，为脓毒症等炎症风暴状态的治疗提供了新的思路。膜材料的孔径大小、电荷特性及亲水性等参数的优化，也使得CRRT在清除特定分子量范围溶质方面更具针对性。

抗凝技术的进步与安全策略

抗凝是CRRT顺利实施的前提和保障，但也是临床实践中的难点。理想的抗凝方案应能有效防止体外循环凝血，同时不增加患者出血风险，并具有良好的生物相容性。

普通肝素和低分子肝素仍是目前临床最常用的抗凝剂，但其应用受限于患者的凝血功能状态和出血风险。近年来，枸橼酸局部抗凝技术因其抗凝效果确切、全身出血风险低等优势，在有条件的单位得到了广泛应用和推广。其通过在体外循环动脉端输注枸橼酸钠，螯合血液中的钙离子，实现局部抗凝；同时在静脉端或体内补充钙离子，以维持体内钙离子浓度稳定。随着对枸橼酸代谢认识的深入和监测技术的完善，枸橼酸抗凝的安全性和有效性得到了进一步验证，尤其适用于高出血风险患者。

对于存在枸橼酸禁忌或不耐受的患者，无抗凝剂策略（如高血流量、频繁冲洗）或局部肝素化（如鱼精蛋白中和）仍是备选方案，但需密切监测滤器凝血情况。新型抗凝剂的研发和应用也一直是研究热点，未来有望为CRRT抗凝提供更多选择。

血流量与置换液/透析液处方的优化

CRRT治疗剂量和处方设置直接影响溶质清除效率和患者预后。目前，对于CRRT剂量的定义和设定仍存在一定争议，但普遍认为应根据患者的代谢状态、残余肾功能及治疗目标进行个体化调整。大剂量CRRT在某些特定人群（如脓毒症）中的益处仍在探索中，但“适度”和“精准”似乎成为新的趋势，避免过度治疗带来的潜在风险，如营养物质丢失、电解质紊乱等。

置换液和透析液的成分也日益精细化，除了常规的电解质配方外，可根据患者的具体情况（如酸碱失衡类型、电解质紊乱特点、营养状况）调整碱基（如乳酸盐、碳酸氢盐）、钾、钙、镁等成分，甚至添加某些特定物质，以更好地维持内环境稳定。在线置换液生成技术的应用，不仅简化了操作，也提高了置换液的无菌性和安全性。

CRRT在特殊人群与疾病中的临床应用拓展

脓毒症与感染性休克合并AKI

脓毒症及其导致的感染性休克是AKI的常见原因，也是CRRT应用的重要指征。CRRT在清除尿毒症毒素的同时，还可能通过清除炎症介质、调节免疫失衡、改善内环境等机制，对脓毒症的病理生理过程产生积极影响。尽管“高容量血液滤过”等强化清除策略的临床获益尚