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2025年临床护理常见试题及答案

一、患者男性，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院，诊断为“慢性心力衰竭急性发作”。请简述该患者的护理评估要点及针对性护理措施。

答：护理评估要点：

1.症状评估：重点询问胸闷、气促的诱因（如活动、情绪、感染）、发作频率、持续时间及缓解方式；是否存在夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；咳嗽性质（是否为白色泡沫痰或粉红色泡沫痰）；双下肢水肿的起始部位、程度及是否呈凹陷性；有无食欲减退、腹胀等右心衰竭导致的消化道淤血表现。

2.体征评估：监测生命体征（重点观察呼吸频率、节律，有无交替脉）；检查颈静脉充盈程度（半卧位30°~45°时颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的2/3为异常）；肺部听诊有无湿啰音（左心衰竭典型体征）；触诊肝脏是否肿大、有无压痛（右心衰竭体征）；测量腹围（评估腹腔积液情况）。

3.辅助检查：关注BNP（脑钠肽）水平（升高提示心衰加重）、心电图（有无心律失常如房颤）、心脏超声（射血分数EF值，EF≤40%提示收缩性心衰）、血气分析（评估氧合及酸碱平衡）、血电解质（警惕低钾血症，因利尿剂使用易导致）。

针对性护理措施：

1.体位护理：取半卧位或端坐位，减少回心血量，缓解呼吸困难；双下肢下垂可减轻水肿（注意安全防护，防止坠床）。

2.氧疗管理：持续低流量吸氧（2~4L/min），若出现急性肺水肿，可予30%~50%乙醇湿化吸氧（降低肺泡内泡沫表面张力），密切观察氧饱和度（维持SpO?≥95%）。

3.用药护理：

-利尿剂（如呋塞米）：遵医嘱晨起或上午给药，记录24小时尿量（目标尿量1500~2000ml/d），监测血钾（避免低于3.5mmol/L）；

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：观察有无干咳（ACEI常见副作用）、低血压（首剂后30分钟监测血压）；

-β受体阻滞剂（如美托洛尔）：从小剂量起始，监测心率（静息心率≥55次/分）；

-洋地黄类药物（如地高辛）：用药前测心率（60次/分暂停给药），观察有无黄视、绿视等中毒表现，监测地高辛血药浓度（治疗窗0.8~2.0ng/ml）。

4.饮食与液体管理：限钠（每日5g），限制液体入量（每日1500ml，或前1日尿量+500ml），给予高蛋白、高维生素、易消化饮食（避免产气食物加重腹胀）。

5.活动指导：急性期绝对卧床休息，症状缓解后逐步增加活动量（从床上被动运动→床边坐→室内行走），以不出现气促、心悸为度；指导患者使用床栏避免突然起身（防直立性低血压）。

6.病情监测：每2小时监测呼吸、心率、血压；观察水肿消退情况（每日同一时间测量体重，体重增加≥1kg/d提示水钠潴留加重）；记录出入量（入量包括饮水、输液，出量包括尿、便、呕吐物）。

二、某术后患者（腹部手术第3天）主诉“切口疼痛，咳嗽时加重”，查体见切口敷料干燥，局部无红肿渗液，体温37.8℃，白细胞计数10.2×10?/L（参考值4~10×10?/L）。请分析可能的原因并列出护理措施。

答：可能原因：

1.术后正常疼痛：腹部手术切口神经末梢损伤，咳嗽时腹肌牵拉刺激神经，疼痛加剧；

2.吸收热：术后3天内体温≤38.5℃多为组织吸收热（手术创伤后坏死组织、渗液吸收引起）；

3.潜在感染早期：白细胞轻度升高需警惕感染（如深部组织感染、腹腔感染），但切口无红肿渗液暂不支持表浅感染。

护理措施：

1.疼痛管理：

-评估疼痛程度（采用数字评分法NRS，0~10分），观察疼痛性质（锐痛/钝痛）、持续时间及诱发因素（如咳嗽、翻身）；

-非药物干预：指导患者咳嗽时用手按压切口（腹带加压），取半卧位（减少腹肌张力）；分散注意力（听音乐、聊天）；

-药物干预：若NRS≥4分，遵医嘱予非甾体抗炎药（如布洛芬）或弱阿片类药物（如曲马多），观察用药后30分钟疼痛缓解情况。

2.体温监测：每4小时测量体温，观察热型（是否呈进行性升高）；鼓励多饮水（每日1500~2000ml），温水擦浴物理降温（体温38.5℃时）。

3.感染预防：

-检查切口：观察有无红肿（触诊皮温是否升高）、渗液（挤压切口周围有无渗液），必要时拆除1~2针缝线查看深部组织；

-观察其他感染迹象：有无腹胀、腹痛（腹腔感染）、尿频尿急（尿路感染）、咳嗽咳痰（肺部感染）；

-保持切口干燥：及时更换污染敷料（严格无菌操作），指导患者避免切口沾水（如擦浴时覆盖防水敷贴）。

4.促进康复：

-早期活动：协助患者床上翻身（每2小时1次），术后第3天可