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2025年临床思维培训考试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）

1.患者男性，55岁，既往高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。2小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后无缓解。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。心电图示：V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。最可能的诊断是：

A.不稳定型心绞痛

B.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

C.主动脉夹层

D.胃食管反流病

答案：B

解析：患者为中老年男性，有高血压病史，突发胸骨后压榨性疼痛，持续时间超过30分钟（含服硝酸甘油无效），心电图ST段弓背向上抬高，cTnI显著升高（超过正常上限99百分位），符合STEMI的诊断标准（症状+心电图+心肌损伤标志物）。不稳定型心绞痛通常无ST段持续抬高及心肌酶升高；主动脉夹层疼痛多为撕裂样，常伴血压双侧不对称；胃食管反流病疼痛与体位相关，多伴反酸、烧心，心电图无特异性改变。

2.女性，32岁，主诉“反复发热伴咳嗽1周”。体温波动于38.5-39.5℃，咳少量黄痰，无胸痛、咯血。既往体健。查体：T39.2℃，P108次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；右下肺可闻及细湿啰音；心率108次/分，律齐。血常规：WBC14.5×10?/L，N%89%，L%9%；C反应蛋白（CRP）120mg/L（参考值＜10mg/L）；胸部X线示右下肺斑片状致密影。最优先的处理措施是：

A.立即行胸部CT检查

B.经验性使用抗生素

C.痰培养+药敏试验

D.静脉补液退热

答案：B

解析：患者为青年女性，急性起病，发热、咳嗽、黄痰，右下肺湿啰音，血常规提示细菌感染（WBC及中性粒细胞升高），胸部X线示肺实变，符合社区获得性肺炎（CAP）诊断。根据CAP诊疗指南，对于门诊或住院非重症患者，应尽早（就诊后4小时内）启动经验性抗生素治疗，以改善预后。胸部CT可进一步明确病变范围，但非最优先；痰培养需在抗生素使用前留取，但本题未提及已留取，且经验性治疗不依赖等待培养结果；退热为对症处理，非关键。

3.男性，68岁，“2型糖尿病”病史15年，长期口服二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。近3个月出现双下肢对称性麻木、刺痛，夜间加重，影响睡眠。查体：双下肢远端痛觉、温度觉减退，振动觉正常；双侧膝反射减弱，踝反射未引出。最可能的诊断是：

A.腰椎间盘突出症

B.糖尿病周围神经病变（DPN）

C.下肢动脉硬化闭塞症

D.吉兰-巴雷综合征

答案：B

解析：患者为长期糖尿病患者（病程＞10年），血糖控制不佳（餐后血糖偏高），出现双下肢对称性、远端为主的感觉异常（麻木、刺痛），伴远端浅感觉减退及腱反射减弱，符合DPN的典型表现（长度依赖性周围神经病变）。腰椎间盘突出症多为单侧神经根性疼痛，伴肌力下降；下肢动脉硬化闭塞症以间歇性跛行、静息痛为主，皮温降低，足背动脉减弱；吉兰-巴雷综合征多为急性起病，对称性弛缓性瘫痪，伴脑脊液蛋白-细胞分离。

4.女性，45岁，“甲状腺功能亢进症”病史3年，规律服用甲巯咪唑10mgqd，近1个月自行停药。2天前因“上呼吸道感染”出现发热（T38.9℃）、心悸、恶心、呕吐，今日烦躁不安、大汗。查体：T39.5℃，P145次/分，R28次/分，BP160/90mmHg；甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音；双手细颤（+）；心率145次/分，律齐，第一心音亢进。最可能的诊断是：

A.甲状腺功能亢进症复发

B.甲状腺危象

C.感染性休克

D.嗜铬细胞瘤危象

答案：B

解析：患者甲亢病史，自行停药后因感染（诱因）出现高热（＞39℃）、心动过速（＞140次/分）、恶心呕吐、烦躁不安，符合甲状腺危象的诊断标准（Burch-Wartofsky评分：发热+25分，心动过速+25分，中枢神经症状+20分，总分＞45分可诊断）。甲亢复发无危象的严重全身症状；感染性休克以血压下降、组织灌注不足为特征；嗜铬细胞瘤危象以阵发性高血压、头痛、大汗为主，无甲状腺肿大及血管杂音。

5.男性，70岁，“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，