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(完整版)脑梗死住院病历

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系）

可靠程度：可靠

一、主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清[X]小时。

二、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，表现为不能独立行走，站立及持物不稳，同时伴有言语不清，表达困难，只能说出简单的词语，发音含糊。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家属发现后立即拨打120送至我院急诊。急诊查头颅CT未见明显出血灶，以“脑梗死待排”收入我科进一步诊治。自发病以来，患者精神欠佳，未进食，未解大小便。

三、既往史

1.高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]，血压控制在[大致范围]mmHg。

2.糖尿病病史[X]年，口服[降糖药名称]及皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在[具体范围]mmol/L。

3.否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认重大外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史随当地。

四、个人史

1.出生并长期居住于本地，无疫区、疫水接触史。

2.吸烟史[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔少量饮酒。

3.饮食偏咸，喜食油腻食物，体力活动较少。

五、家族史

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，否认家族遗传性神经系统疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体脉搏]次/分

-呼吸：[具体呼吸]次/分

-血压：[具体血压]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，言语不清，查体欠合作。

3.头颅五官

-头颅无畸形，头发分布均匀。

-双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。

-耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌左偏，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

-颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，气管居中。

5.胸部

-胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动自如。

-左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射减弱，右侧正常。双侧Babinski征：左侧阳性，右侧阴性。左侧肢体痛觉减退。

8.神经系统检查

-意识清楚，精神欠佳，言语不清，呈不完全运动性失语。

-高级智能检查：时间、地点、人物定向力尚可，记忆力、计算力、理解力减退。

-脑神经检查：除伸舌左偏外，其余脑神经未见明显异常。

七、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

-血生化：空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体百分比]，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等均正常。

-同型半胱氨酸：[具体数值]μmol/L。

2.影像学检查

-头颅CT（急诊）：未见明显出血灶，右侧大脑半球可疑低密度影。

-头颅MRI+MRA：右侧大脑中动脉供血区可见新发梗死灶，MRA提示右侧大脑中动脉分支狭窄。

八、初步诊断

1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）

2.高血压病[分级]

3.2型糖尿病

4.高同型半胱氨酸血症

九、诊断依据

1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）

-老