一例PCI术后双联抗血小板致消化道出血病例讨论.docxVIP

我接诊的是一位68岁男性患者，有高血压病史10年，2型糖尿病病史8年。该患者于2025年3月12日因急性下壁心肌梗死在我院心内科行急诊PCI术，于右冠状动脉近段植入一枚3.0mm×18mm药物洗脱支架。术后按指南给予阿司匹林100mg每日一次联合替格瑞洛90mg每日两次的双联抗血小板治疗。术后第5天，患者突然出现呕血约200ml，伴黑便，血红蛋白从术前132g/L降至89g/L，急诊胃镜检查显示胃窦部多发溃疡，大小约0.81.2cm，表面可见活动性渗血。

立即停用双联抗血小板治疗，给予奥美拉唑80mg静脉推注后以8mg/h持续泵入，同时输注2单位红细胞悬液。在消化内科会诊后，我们于胃镜下对溃疡病灶进行了肾上腺素盐水注射及钛夹止血治疗。出血控制后，面临的关键问题是如何平衡抗血小板治疗与消化道出血风险。经多学科讨论，我们制定了个体化方案：停用阿司匹林，继续单用替格瑞洛90mg每日两次，同时给予泮托拉唑40mg每日两次静脉注射，3天后改为口服维持治疗。

在实际操作中，我们发现患者CRUSADE评分为42分（高危），HASBLED评分为3分，提示出血风险较高。通过查阅最新指南并结合患者情况，我们调整了抗血小板策略：术后第10天复查胃镜显示溃疡愈合良好，遂重新启动低剂量阿司匹林75mg每日一次，继续联合泮托拉唑保护胃黏膜。术后第14天，患者血红蛋白回升至105g/L，大便潜血转阴，无胸痛复发，心电图及心肌酶谱均正常。

总的来看，下一阶段的重点是密切监测患者的出血和血栓双重风险。我们制定了明确的随访计划：出院后第1、3、6个月定期复查血常规、粪潜血及胃镜；建立24小时急诊绿色通道，一旦出现黑便、呕血等症状立即就医；同时教育患者识别出血早期征象，如乏力、头晕、柏油样便等。对于类似高危患者，我们建议在PCI术前进行幽门螺杆菌筛查，必要时给予根除治疗，并考虑使用质子泵抑制剂预防性用药。此病例提示我们，在临床实践中需要个体化评估每位患者的出血风险，在抗血小板治疗的获益与风险间寻找最佳平衡点。

主治医师：张明

记录日期：2025年3月25日