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医院感染控制质量管理细则

医院感染控制是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节，直接关系到患者的康复与医护人员的职业健康。为构建科学、系统、高效的医院感染管理体系，特制定本细则，旨在规范各项操作流程，强化全员防控意识，最大限度降低医院感染发生风险。

一、总则

1.1目的

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全，提高医疗服务质量，依据相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本细则。

1.2适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门及全体工作人员（包括医护、医技、行政、后勤、进修实习人员及保洁、安保等外包服务人员），以及在院患者、探视者和其他进入医院区域的人员。

1.3基本原则

医院感染控制工作遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”和“基于风险”的原则，实行全员参与、分级负责、科学管理、持续改进。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长及感控专职人员。委员会下设医院感染管理科（或专职感控人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、指导、监督与监测。各科室成立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控员组成。

2.2职责分工

*医院感染管理委员会：制定和审批医院感染管理规章制度及年度工作计划；审议重大医院感染事件的处理方案；组织开展全院感染控制工作的监督与评估。

*医院感染管理科（专职人员）：具体落实委员会决议；制定和修订感控制度与操作流程；开展全院感染监测、数据分析与反馈；提供技术指导与咨询；组织全院感控知识培训；参与医院感染暴发的调查与处理。

*科室感染控制小组：执行医院感控制度；组织科内感控知识学习与技能培训；开展本科室感染监测与报告；监督本科室各项感控措施的落实；及时发现并上报医院感染隐患。

*全体工作人员：严格遵守各项感控制度和操作规程；积极参与感控培训；正确执行手卫生、标准预防等基本措施；主动报告医院感染病例及暴发苗头。

三、手卫生管理

3.1基本要求

所有工作人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触清洁或无菌物品前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，以及从患者污染部位移到清洁部位时，均应严格执行手卫生。

3.2手卫生方法

根据手卫生指征选择合适的手卫生方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。严格按照规定的揉搓步骤和时间执行。

3.3手卫生设施

各诊疗区域应配备数量充足、位置适宜的洗手设施（非手触式水龙头）、合格的速干手消毒剂、干手用品及手卫生流程图。定期检查手卫生用品的质量与有效期。

3.4监督与促进

定期开展手卫生依从性监测与现场观察，通过张贴宣传画、开展培训、设立手卫生督导员等多种方式，提高全员手卫生意识和执行率。

四、标准预防与额外预防

4.1标准预防

将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，接触时必须采取防护措施，包括：手卫生；根据预期可能的暴露选择佩戴合适的个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣/防护服）；安全注射；正确处理医疗废物。

4.2额外预防

在标准预防的基础上，根据患者的疾病传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取针对性的额外防护措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。在诊疗操作前，应评估患者可能的感染风险，选择并正确佩戴个人防护用品。

五、无菌技术操作管理

5.1操作前准备

操作前应确保环境清洁，操作人员着装规范（工作服、帽子、口罩），必要时戴无菌手套。严格检查无菌物品的包装完整性、灭菌指示标识及有效期。

5.2操作过程

严格遵守无菌技术操作原则，明确无菌区与非无菌区，操作中保持无菌物品、无菌区域不被污染。避免跨越无菌区，手臂不可随意下垂或跨越无菌台。

5.3操作后处理

操作结束后，及时清理用物，分类处理医疗废物，进行环境清洁消毒。

六、消毒与灭菌管理

6.1基本原则

根据物品的危险性分类（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）选择适宜的消毒或灭菌方法。遵循“先清洁，后消毒/灭菌”的原则。

6.2消毒管理

严格按照消毒技术规范，选择合适的消毒剂，掌握正确的使用浓度、作用时间和使用方法。定期监测消毒剂浓度和消毒效果。

6.3灭菌管理

灭菌物品必须达到无菌保证水平。压力蒸汽灭菌为首选灭菌方法。严格执行灭菌器的操作规程，定期进行灭菌效果监测（物理监测、化学监测、生物监测），确保灭菌合格。灭菌物品应有明确标识，包括物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号及操作人员等信息。

6.4消毒灭菌物品的储存与使用