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肠梗阻护理查房完整版本

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐3天”入院。患者于3天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加重，伴有腹胀，呈进行性加重，呕吐胃内容物数次，为非喷射性，呕吐后腹痛、腹胀无明显缓解。无发热、腹泻，无停止排气排便。既往有腹部手术史（阑尾切除术）。

入院查体：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。

实验室检查：血常规：白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞80%；血生化：钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，二氧化碳结合力25mmol/L。腹部立位平片示：多个气液平面，肠管扩张。

初步诊断：粘连性肠梗阻。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者的既往病史，了解患者阑尾切除手术的时间、手术方式、术后恢复情况等。了解患者此次发病的诱因、症状的发生发展过程，包括腹痛的性质、部位、程度、发作频率，腹胀的程度，呕吐的次数、量及性质等。

（二）身体状况

1.生命体征：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解患者的循环和呼吸功能状态。

2.腹部体征：观察腹部膨隆的程度，有无胃肠型及蠕动波，压痛、反跳痛及肌紧张的部位和程度，肠鸣音的变化等。

3.呕吐情况：记录呕吐的次数、量、颜色和性质，判断呕吐对患者水、电解质平衡的影响。

4.排便排气情况：了解患者是否有停止排气排便，以及排气排便的时间和量。

5.营养状况：评估患者的体重、饮食情况，了解患者是否存在营养不良。

（三）心理社会状况

肠梗阻患者由于腹痛、腹胀、呕吐等不适症状，往往会产生焦虑、恐惧等不良情绪。评估患者的心理状态，了解患者对疾病的认知程度和应对方式，以及家属对患者的支持程度。

三、护理诊断

（一）疼痛

与肠内容物通过障碍，肠管痉挛有关。

（二）体液不足

与呕吐、禁食、胃肠减压导致的液体丢失有关。

（三）腹胀

与肠腔内积气、积液有关。

（四）潜在并发症

如肠坏死、感染性休克等。

（五）焦虑/恐惧

与疾病的痛苦、担心预后有关。

四、护理目标

（一）患者腹痛症状得到缓解。

（二）患者体液平衡得到维持，生命体征稳定。

（三）患者腹胀症状减轻。

（四）患者未发生并发症或并发症得到及时发现和处理。

（五）患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）一般护理

1.体位：患者取半卧位，有利于减轻腹部张力，缓解腹痛，同时有利于呼吸。

2.禁食、胃肠减压：禁食可减少胃肠道的负担，胃肠减压可吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。

3.口腔护理：由于患者禁食、胃肠减压，口腔黏膜干燥，容易发生口腔感染。每日进行口腔护理23次，保持口腔清洁。

4.皮肤护理：长期卧床的患者，要注意皮肤护理，定时翻身，防止压疮的发生。

（二）病情观察

1.生命体征：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每12小时测量一次。如患者出现体温升高、脉搏加快、呼吸急促、血压下降等情况，提示可能发生了感染性休克，应及时报告医生进行处理。

2.腹部体征：观察腹部膨隆的程度、有无胃肠型及蠕动波、压痛、反跳痛及肌紧张的变化。如患者腹痛加剧、腹胀加重、出现腹膜刺激征等，提示可能发生了肠坏死，应立即报告医生。

3.呕吐情况：记录呕吐的次数、量、颜色和性质。如呕吐物为血性，提示可能有肠绞窄的发生。

4.排便排气情况：观察患者是否有排气排便，以及排气排便的时间和量。如患者长时间未排气排便，提示肠梗阻未缓解。

5.胃肠减压引流液：观察胃肠减压引流液的颜色、性质和量。如引流液为血性，提示可能有肠绞窄的发生。

6.实验室检查结果：定期复查血常规、血生化等检查，了解患者的白细胞计数、血红蛋白、电解质等情况，及时发现和纠正水、电解质紊乱。

（三）疼痛护理

1.观察疼痛的性质、部位、程度和持续时间：准确评估患者的疼痛情况，为医生的治疗提供依据。

2.非药物止痛方法：可采用分散注意力、热敷、按摩等方法缓解患者的疼痛。如指导患者听音乐、看电影等，以分散其注意力；用热水袋热敷腹部，但要注意防止烫伤。

3.药物止痛：在明确诊断后，可遵医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等。但要注意观察药物的不良反应，如口干、视力模糊、心率加快等。

（四）体液平衡护理

1.补液：根据患者的呕吐情况、胃肠减压引流液的量、尿量等