神外(慢性硬膜下血肿).pptxVIP

神外(慢性硬膜下血肿)第一页，共46页。

慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤）发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力）非创伤性（少见，与动脉瘤、AVM等有关）第二页，共46页。

临床表现病史：头部轻微外伤史或外伤史不明确、老年人（额前、枕后着力）血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关临床症状：慢性颅内压增高癫痫神经功能损伤（运动、语言等）第三页，共46页。

分级：I意识清楚，轻微头痛II定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失III木僵，对疼痛刺激有反应，严重神经功能缺失IV昏迷，去大脑强直或去皮质状态第四页，共46页。

辅助检查头颅CT扫描：首选CT显示血肿初步推断血肿形成时间硬脑膜下血肿CT密度-时间变化时间窗CT密度表现1~3天高密度4天~2、3周约等密度3周以上低密度（接近CSF）可形成透镜形（介于CSF与血液之间）第五页，共46页。

头颅MRI扫描敏感性和准确性优于CTT1、T2加权像可见高信号改变增强扫描可有包膜强化强化的血肿包膜A、CT扫描B、MRI扫描（T1像）C、MRI扫描（增强）MRI扫描（T1）MRI扫描（T2）磁共振6第六页，共46页。

鉴别诊断1、慢性硬脑膜下积液：第七页，共46页。

2、急性、亚急性硬膜下血肿：第八页，共46页。

3、大脑半球占位病变：第九页，共46页。

4、正常颅压脑积水与脑萎缩：第十页，共46页。

治疗1.慢性硬膜下血肿诊断明确，临床出现颅内压增高症状者需手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、合并较严重内科疾病、长期口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板或抗凝药物），如病情允许可停药1~2周以上，应用血栓弹力图来判断出凝血功能在正常范围内再行手术，如果必须手术，术前、术后可以输血小板。3.对于严密观察保守治疗的患者，观察期间可予试用阿托伐他汀治疗，出现神经症状加重者应考虑血肿增大可能，有手术适应症者需急诊手术。第十一页，共46页。

术前准备（术前评估）1.所必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）凝血功能及血小板检查；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部X光片；（6）头颅CT扫描。2.其他根据病情需要而定（1）头颅MRI等；（2）腹部、心脏及颈动脉彩超等；（3）血栓弹力图；第十二页，共46页。

闭式引流与尿激酶灌注治疗慢性硬膜下血肿麻醉：局部麻醉+镇痛或经气管插管全麻。定位：选取血肿最厚处偏厚偏下约1-2cm为穿刺点，常多位于顶结节后下方1-2cm处；第十三页，共46页。

闭式引流与尿激酶灌注治疗慢性硬膜下血肿1、体位：通常取仰卧位；头偏向健侧；肩下垫枕，尽量使钻孔位置处于最高点，以定位点为中心作长约3-4cm弧形切口。2、钻孔，适当扩大骨孔；准备引流管，估计引流管置入深度，视血肿长径，引流管置入血肿腔1/2到2/3处，在引流管需置入血肿腔部分不同方向剪孔，孔间距约1-1.5cm。3.术中适当引流血肿（30-50ml）引流时尽量避免空气进入颅内、缓慢减压，避免过快减压导致颅内其他部位出血，尤其是对侧新发血肿可能，不做冲洗。对于前额部血肿估计难以引流者，我们的经验是根据CT或MRI视情况注入少量（5-10ml）气体，以利额部血肿充分引流。4.引流管皮下潜行，另孔引出固定，通过三通管接引流瓶。第十四页，共46页。

闭式引流与尿激酶灌注治疗慢性硬膜下血肿5.术后当天缓慢释放硬膜下血肿，保持硬脑膜下持续引流。复查头部CT。6.术后取头低卧位，头偏向患侧，不使用脱水药物，适当补液，可根据病人年龄、心脏情况，液体量在3000ml左右，其中生理盐水1500-2000ml，以利脑组织复张，硬膜下血肿充分引流。7.术后第一天，经三通向血肿腔引流管注入生理盐水3ml+尿激酶2万U，生理盐水5ml冲管，关闭引流管两小时。十二小时一次，连续三天共六次。第十五页，共46页。

闭式引流与尿激酶灌注治疗慢性硬膜下血肿8.最后一次尿激酶灌注放开引流后6-8小时复查CT，拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间；