获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版）.docxVIP

作为参与《获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版）》编写工作的临床医师，我在2021年3月接到中华医学会血液学分会血栓与止血学组的委托，负责牵头修订这份针对获得性血友病A的诊疗规范。在过去两年间，我们团队收集了全国28家三甲医院的136例获得性血友病A患者的临床数据，结合国际最新文献和我国实际情况，特别关注了北京协和医院血液收治的42例患者的治疗反应。这份指南主要针对那些既往无出血史、无家族史，突然出现自发性出血且凝血因子Ⅷ活性降低的患者群体，尤其是中老年患者和产后女性这两个高发人群。

在实际操作中，我们发现获得性血友病A的诊断流程需要更加规范化和标准化。以我们中心2020年收治的58岁男性患者为例，该患者因突发右大腿血肿伴疼痛3天就诊，既往体健，无出血性疾病家族史。入院检查显示血红蛋白85g/L，APTT显著延长至秒（正常对照31秒），PT正常，纤维蛋白原2.8g/L。进一步检测发现因子Ⅷ活性仅为2%，同时因子Ⅷ抑制物滴度高达32Bethesda单位（BU）。这个典型案例凸显了诊断的关键环节：当遇到无既往出血史的中老年患者出现自发性出血时，必须立即进行APTT筛查，若延长则需进行混合血浆试验以排除凝血因子缺乏。

对于实验室诊断部分，我们制定了明确的操作流程：第一步，APTT延长且不能被正常血浆纠正（1:1混合后孵育2小时仍延长）；第二步，检测特异性凝血因子活性，因子Ⅷ活性通常低于5%；第三步，使用Bethesda法或Nijmegen改良法定量检测因子Ⅷ抑制物，阳性标准为≥0.6BU。在2021年全国多中心研究中，我们统计了127例确诊患者的实验室数据，结果显示因子Ⅷ活性中位数为1.8%（范围0.1%4.7%），抑制物滴度中位数为15.6BU（范围0.8128BU），这些数据为诊断标准的制定提供了重要依据。

治疗方面，我们根据患者出血严重程度和抑制物滴度制定了分层治疗方案。对于无活动性出血或仅有轻微黏膜出血的患者（抑制物滴度5BU），推荐使用去氨加压素（DDAVP）0.3μg/kg，每12小时一次，连续23天。在北京协和医院的临床实践中，这类患者占32%，治疗有效率达78%。而对于中重度出血患者（抑制物滴度≥5BU），我们建议首选重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）90μg/kg，每23小时一次，直至出血控制；或使用活化凝血酶原复合物（aPCC）5075U/kg，每812小时一次。2021年全国数据显示，采用rFⅦa治疗的患者中，%在24小时内出血得到有效控制，平均止血时间为14.6小时。

对于免疫抑制治疗，我们制定了标准化的清除抑制物方案：首选糖皮质激素联合环磷酰胺，泼尼松1mg/kg/d口服，环磷酰胺1.52mg/kg/d口服；对于难治性病例，可加用利妥昔单抗375mg/m2，每周一次，共4次。在我们跟踪的89例接受免疫抑制治疗的患者中，完全缓解率达67.4%，中位缓解时间为4.2周。特别值得注意的是，对于产后获得性血友病A患者，我们观察到自发性缓解率较高（约30%），因此建议这类患者可先观察24周，若抑制物未自行清除再启动免疫抑制治疗。

总的来看，下一阶段的重点是建立全国性的获得性血友病A患者登记系统，我们计划在2022年第一季度完成系统搭建，要求各参与单位每月5日前上报上月新发病例数据，包括患者基本信息、临床表现、实验室检查结果、治疗方案及随访情况。同时，我们将组织每季度一次的线上病例讨论会，由各中心轮流主持，分享疑难病例诊治经验。对于治疗效果评估，我们制定了明确的评分标准：完全缓解定义为抑制物滴度0.6BU且因子Ⅷ活性恢复至正常范围；部分缓解为抑制物滴度下降≥50%且因子Ⅷ活性提升≥20%；无效为未达到上述标准。请各参与单位严格按照此标准进行疗效评价，并在患者治疗后1、3、6、12个月进行随访复查。

获得性血友病A诊断与治疗中国指南（2021年版）编写组

2021年12月15日