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健康管理中心慢病管理方案

一、总则

（一）背景与意义

随着社会经济发展、人口老龄化及生活方式的改变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响国民健康的主要公共卫生问题。慢病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。健康管理中心作为提供专业健康服务的机构，承担着慢病预防、早期干预、规范管理及健康促进的重要职责。为进一步提升本中心慢病管理服务质量与效率，特制定本方案。

（二）方案目标

本方案旨在通过系统化、规范化、个体化的健康管理服务，有效控制慢病患者的病情进展，减少并发症发生，改善患者生活质量，降低医疗成本，提升居民健康福祉。具体目标包括：提高慢病患者的知晓率、治疗率和控制率；增强患者自我管理能力；建立科学、高效的慢病管理流程与协作机制。

（三）基本原则

1.以人为本，全程管理：以患者为中心，提供从筛查、评估、干预到随访的全程连续性健康管理服务。

2.预防为主，防治结合：强调一级预防（病因预防）和二级预防（早发现、早诊断、早治疗）的重要性，将关口前移。

3.个体化与标准化相结合：在遵循循证医学和临床指南的基础上，充分考虑患者的个体差异，制定个性化管理方案。

4.多学科协作：整合医疗、护理、营养、运动、心理等多学科专业力量，提供综合干预服务。

5.持续改进，注重实效：建立完善的质量控制和效果评估体系，不断优化管理流程和服务内容。

二、管理对象与范围

（一）管理对象

本中心慢病管理对象主要为在本中心建档的，经明确诊断的慢病患者，重点包括：

1.高血压患者

2.2型糖尿病患者

3.血脂异常患者

4.超重与肥胖患者

5.慢性阻塞性肺疾病患者

6.其他经医生评估需要纳入管理的慢性疾病患者。

（二）管理范围

对纳入管理的慢病患者，提供包括但不限于以下健康管理服务：健康档案建立与动态管理、健康风险评估、生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒、心理平衡）、药物治疗依从性指导、定期监测与随访、并发症筛查与早期干预、健康教育与自我管理能力培养。

三、管理内容与流程

（一）健康档案建立与评估

1.建档与信息采集：为首次就诊或纳入管理的慢病患者建立标准化电子健康档案，详细采集其基本信息、病史（现病史、既往史、家族史）、生活方式（饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠）、体格检查数据、实验室检查结果、用药情况、过敏史等。

2.健康风险评估：运用专业评估工具，结合患者病史、体检及实验室检查结果，对患者当前健康状况、疾病风险等级、并发症发生风险等进行综合评估，明确主要健康问题和干预重点。

（二）个体化干预方案制定

根据健康风险评估结果，由健康管理师协同临床医生，与患者共同制定个体化的健康干预方案，内容包括：

1.生活方式干预计划：

*膳食指导：基于中国居民膳食指南及患者具体病情（如糖尿病饮食、高血压低盐饮食），提供个性化食谱建议、食物选择与份量控制、烹饪方式指导。

*运动处方：根据患者年龄、体质、运动习惯及病情，制定包括运动类型、强度、时间、频率和注意事项在内的科学运动计划。

*戒烟限酒指导：提供戒烟方法、技巧和心理支持，指导限制饮酒量或戒酒。

*心理平衡指导：识别患者心理问题，提供情绪管理、压力应对技巧，必要时转介心理咨询。

2.药物治疗管理：

*了解患者用药史，评估药物治疗效果与安全性。

*向患者解释药物治疗的重要性、用法用量、可能的不良反应及注意事项，提高用药依从性。

*提醒患者定期复查，协助医生进行药物调整。

3.监测计划：明确患者需要自我监测的指标（如血压、血糖）、监测频率、记录方法，以及需要定期到中心复查的项目和时间。

（三）干预实施与随访管理

1.定期随访：根据患者病情严重程度和风险等级，确定随访频率（如高危患者每1-2个月一次，中低危患者每3-6个月一次）。随访方式可包括门诊随访、电话随访、微信/APP随访等。随访内容包括询问症状变化、生活方式改变情况、用药依从性、监测指标结果，进行必要的体格检查，并根据情况调整干预方案。

2.健康教育：通过个体咨询、小组讲座、健康沙龙、宣传资料、线上课程等多种形式，向患者及其家属普及慢病防治知识，提高其健康素养和自我管理能力。教育主题应贴近患者需求，如“如何正确测量血压/血糖”、“糖尿病足的预防”、“高血压患者的家庭护理”等。

3.行为干预指导：在随访过程中，针对患者生活方式改变中的困难和问题，提供具体、可操作的指导和支持，鼓励患者逐步建立健康行为。可采用动机访谈、行为契约等方法增强干预效果。

4.并发症筛查：根据指南推荐，定期为患者进行相关并发症的筛查，如糖尿病患者的眼底检查、肾功能检查、足部检查，高血压患者的心电图、超声心动图检查等，实现早发现、