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手术风险分级管理制度及操作指南

各科室、各部门：

为进一步规范手术管理，提高医疗质量，保障患者安全，降低手术风险，根据相关法律法规及行业标准，结合我院实际，特制定《手术风险分级管理制度及操作指南》。本制度旨在通过科学的手术风险评估与分级，优化手术流程，明确各级人员职责，确保手术安全有序进行。现将本制度印发给你们，请认真组织学习，并严格遵照执行。

一、总则

（一）目的与意义

手术是外科治疗的重要手段，同时也伴随着一定的风险。本制度旨在通过建立标准化的手术风险分级体系，对手术患者的病情、手术难度、潜在并发症等进行综合评估，从而实现对手术风险的有效预警与管控，保障患者医疗安全，提升医疗服务质量，促进医疗资源的合理配置。

（二）适用范围

本制度适用于我院所有开展手术操作的临床科室及相关人员，包括门诊、住院患者的各类手术、介入治疗、内镜下治疗等有创操作（以下统称“手术”）。

（三）基本原则

1.患者安全至上原则：始终将患者安全放在首位，以降低手术风险为核心目标。

2.科学评估原则：基于循证医学证据和临床实践经验，采用公认的风险评估工具和方法。

3.动态分级原则：手术风险分级并非一成不变，应根据患者病情变化、术前准备情况及术者经验等因素进行动态调整。

4.分级负责原则：不同级别手术由相应资质和能力的医师主持，并履行相应的审批程序。

5.持续改进原则：定期对手术风险分级管理效果进行评价，不断优化评估标准和管理流程。

二、手术风险分级标准与评估

（一）分级依据

手术风险分级主要依据以下三个核心要素进行综合评估：

1.手术切口清洁度（S）：根据手术野污染程度分为清洁切口（Ⅰ类）、清洁-污染切口（Ⅱ类）、污染切口（Ⅲ类）、感染切口（Ⅳ类）。

2.手术持续时间（T）：考虑手术实际所需时间与同类手术平均时间的差异，超出平均时间可能增加风险。

3.美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级（P）：评估患者术前总体健康状况，从ASAⅠ级（正常健康）至ASAⅤ级（濒死状态）。

结合上述要素，以及手术技术难度、复杂性、创新性、患者个体差异（如高龄、合并症、重要脏器功能状态等）和手术不良事件发生概率等，进行综合判定。

（二）手术风险分级（建议采用四级分类法）

1.一级手术（低风险手术）：技术难度较低、手术过程简单、风险程度较小的手术。通常为择期手术，患者全身情况良好（ASAⅠ-Ⅱ级），手术切口多为Ⅰ类或Ⅱ类，手术时间较短。

2.二级手术（中风险手术）：技术难度一般、手术过程不复杂、风险程度中等的手术。患者全身情况基本稳定（ASAⅡ-Ⅲ级），或手术涉及重要器官的浅表操作，或有一定技术要求的常规手术。

3.三级手术（高风险手术）：技术难度较大、手术过程较复杂、风险程度较高的手术。患者可能存在较严重的基础疾病（ASAⅢ级及以上），或手术涉及重要脏器的深部操作、联合脏器切除、新技术新疗法的临床应用等。

4.四级手术（极高风险手术）：技术难度大、手术过程复杂、风险程度极高的手术。患者病情危重（ASAⅣ级及以上），或手术涉及多器官功能衰竭患者的复杂手术、重大疑难手术、科研性手术等，手术并发症发生率及死亡率较高。

*注：具体手术项目的分级目录由医院医疗质量管理委员会组织相关学科专家制定并定期修订。*

（三）风险评估流程与记录

1.术前评估：由主刀医师（或第一助手在主刀医师指导下）于术前24-48小时完成。评估内容应包括患者一般情况、ASA分级、手术指征、手术方式、预期风险、替代治疗方案等。

2.评估工具：可采用基于NNIS（美国国家外科质量改进计划）风险指数或结合本院实际情况改良的评估表，对S、T、P等要素进行量化评分，并结合定性分析确定手术风险等级。

3.记录要求：评估结果及分析应详细记录于《术前小结》或《手术风险评估表》中，并纳入病历保存。对于高风险及以上手术，需在术前讨论中重点评估。

三、手术风险分级管理与操作指南

（一）手术医师资质与授权

1.医院应建立健全手术医师资质审核与授权制度。不同级别手术需由具备相应资质和临床经验的医师主持或指导。

2.一级手术：住院医师及以上职称，经科室考核合格并授权。

3.二级手术：主治医师及以上职称，经科室及医务部门考核合格并授权。

4.三级手术：副主任医师及以上职称，或高年资主治医师（需科室推荐、医院审核授权）。

5.四级手术：主任医师或高年资副主任医师，由医院医疗质量管理委员会审核授权。

6.进修医师、实习医师不得独立主持任何级别的手术。

（二）手术审批与权限管理

1.一级手术：由科主任或其授权的主治医师审批。

2.二级手术：由科主任或其授权的副主任医师审批。

3.三级手术：由科主任审批，报医务部门备案。

4.四级手术：需经科室集体讨论