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安全事故调查处理报告

事故名称：

填报单位（盖章）：

审核人：

填报时间：

事故单位

地址

员工总数

事故时间

事故地点

伤亡情况

事故类型

伤员姓名

伤害部位

性别

年龄

文化程度

籍贯

入职日期

职位

安全教育

一、事故发生的经过和现场情况

事故现场照片或示意图：

二、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

（二）事故间接原因分析

三、事故责任划分

（一）事故直接责任划分

（二）事故领导责任划分

四、对事故责任人的处理意见

五、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施

六、事故经济损失（E）

经核算事故的经济损失（E）合计约（）万元（E＝ED＋EI）

直接经济损失（ED）统计表ED=()万元

伤亡人员费用

事故处理费用

事故财产损失价值

医疗抢救费用

处理事故

事务性费用

固定资产

损失价值

丧葬抚恤费

上级罚款

流动资产

损失价值

歇工工资

间接经济损失（EI）统计表EI=()万元

停产、减产

损失价值

工作损失价值

其他损失

七、事故调查组成员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

成员

八、附件目录

1、事故现场示意图和事故现场、伤亡者照片

2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告

3、目击证人、事故责任者询问笔录

4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书

5、营业执照、承建合同（或承包合同）

6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料

7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料

8、专家技术鉴定报告、试验报告等