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妇产科学临床案例分析试题

前言

妇产科学是一门实践性极强的临床学科，理论知识的扎实掌握固然重要，但将其灵活应用于临床实践，解决实际问题的能力更为关键。临床案例分析便是连接理论与实践的桥梁，通过对真实或模拟病例的剖析，能够有效提升临床思维、诊断与鉴别诊断以及处理复杂情况的能力。以下将通过几个不同场景的妇产科学案例，进行深入分析与探讨，旨在为同仁们提供一些有益的参考。

案例一：妊娠期高血压疾病

病例摘要

患者，女性，28岁，因“停经34周，头痛、视物模糊2天，加重伴恶心呕吐4小时”入院。平素月经规律，末次月经记不清，孕期未规律产检，自述孕早期曾行B超检查提示孕周与停经时间相符。2天前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，伴视物模糊，未予重视。4小时前上述症状加重，同时出现恶心、呕吐胃内容物2次，无抽搐、意识障碍。既往体健，否认慢性病史及高血压家族史。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/110mmHg。神志清楚，精神萎靡。全身皮肤无黄染、出血点。心肺听诊未见异常。腹膨隆，宫高30cm，腹围95cm，胎心140次/分，规律。双下肢水肿(++)。

辅助检查：血常规：Hb110g/L，WBC10.5×10?/L，PLT180×10?/L。尿常规：蛋白(++)。肝肾功能：ALT65U/L，AST70U/L，BUN5.6mmol/L，Cr85μmol/L。凝血功能未见明显异常。眼底检查：视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比例1:3。

提问

1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？

2.为明确诊断及评估病情严重程度，还需完善哪些检查？

3.该患者目前的治疗原则是什么？具体措施有哪些？

4.若该患者出现抽搐，应如何紧急处理？

分析与解答

1.最可能的诊断及诊断依据

该患者最可能的诊断为：妊娠期高血压疾病-子痫前期（重度）。

诊断依据：

*妊娠晚期（停经34周，结合孕早期B超）女性。

*本次入院血压165/110mmHg，符合高血压诊断标准（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）。

*出现头痛、视物模糊、恶心呕吐等自觉症状。

*尿常规提示蛋白(++)。

*辅助检查显示肝功能轻度异常（ALT、AST升高），眼底检查示视网膜小动脉痉挛。

*既往无高血压病史及家族史。

以上表现符合子痫前期（重度）的诊断：妊娠20周后出现收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白(+)，以及出现血小板减少、肝功能损害、肾功能损害、肺水肿、新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍等任一严重表现。该患者存在血压显著升高、蛋白尿、自觉症状及肝功能损害，故诊断为重度子痫前期。

2.还需完善的检查

为明确诊断及评估病情严重程度，建议完善以下检查：

*24小时尿蛋白定量：更准确地评估蛋白尿的程度，是诊断子痫前期和判断其严重程度的重要指标。

*电解质：了解有无电解质紊乱，尤其是在恶心呕吐情况下。

*凝血功能全套：包括PT、APTT、FIB、D-二聚体等，评估有无凝血功能障碍倾向。

*胎儿超声检查：评估胎儿生长发育情况、羊水量、胎盘成熟度及脐血流情况，判断胎儿宫内安危。

*心电图：评估心脏情况。

*必要时行头颅CT或MRI检查：若患者头痛剧烈、呕吐频繁或出现神经系统定位体征，需排除脑血管意外。

3.目前的治疗原则及具体措施

子痫前期（重度）的治疗原则是：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

具体措施：

*一般处理：左侧卧位休息，保证充足睡眠；吸氧；饮食中保证充足蛋白质和热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。密切监测血压、尿量、胎心、胎动，注意自觉症状变化。

*解痉：首选硫酸镁。硫酸镁是治疗子痫前期和子痫的一线药物，可预防和控制抽搐。用法：静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉推注（5-10分钟），继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，滴速为1-2g/h。根据血压和尿量调整，注意监测镁离子浓度及中毒症状（膝反射减弱或消失、呼吸抑制、尿量减少等）。

*降压：目标是将血压控制在____/____mmHg之间，以预防心脑血管意外和胎盘早剥。常用药物有拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪等。应避免使用对胎儿有不良影响的降压药。

*镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者，可给予地西泮等镇静药物。

*密切监测与评估：定期复查血常规、肝肾功能、凝血功能、尿蛋白定量；监测胎心、胎动，定期行NST或B超评估胎儿宫内情况。

*终止妊娠：是治疗子痫前