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2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

一、单选题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文表述？

A.患者要求使用外文记录

B.国际疾病分类标准中的外文名称

C.医生个人习惯使用外文

D.为了使病历显得更专业

答案：B解析：病历书写使用外文需遵循一定规范，国际疾病分类标准中的外文名称有其特定性和通用性，可使用；患者要求、医生个人习惯、为显专业而用都不符合规范，故答案选B。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.患者就诊结束后立即

B.就诊当日下班前

C.就诊后24小时内

D.就诊后48小时内

答案：A解析：门（急）诊病历记录要求接诊医师在患者就诊结束后立即完成，以保证记录的及时性和准确性，所以选A。

3.入院记录应当在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成，这是病历书写规范的明确要求，因此选C。

4.首次病程记录的时间应当具体到：

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D解析：首次病程记录时间要求具体到“时、分”，以准确反映病情起始时间和诊疗过程，答案是D。

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少几次？

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

答案：A解析：病危患者病情变化快，需随时记录病程，且每天至少1次，所以选A。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，这有助于及时掌握患者病情并给予指导，选B。

7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C解析：在抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，以保证病历的完整性和真实性，答案为C。

8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录需在术后24小时内完成，以准确记录手术相关情况，选C。

9.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，便于对患者住院诊疗情况进行总结和归档，答案是C。

10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，以完整记录诊疗和抢救过程，选C。

11.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是：

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以随意涂改，只要能看清内容即可

D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

答案：C解析：病历书写严禁随意涂改，应保持其严肃性和准确性，A、B、D选项均为病历书写基本要求，所以选C。

12.以下哪种情况不属于病历书写中“现病史”的内容？

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往患过的疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史主要记录本次疾病的发生、发展等情况，既往患过的疾病属于既往史内容，不属于现病史，所以选C。

13.病历中“家族史”不包括以下哪项内容？

A.父母的健康状况

B.兄弟姐妹的健康状况

C.配偶的健康状况

D.家族中有无遗传性疾病

答案：C解析：家族史主要涉及患者直系亲属的健康状况及家族遗传疾病情况，配偶不属于家族史范畴，选C。

14.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。以下哪项不属于手术同意书应包含的内容？

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者的家庭经济状况

D.患者签署意见并签名

答案：C解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、手术风险等与手术相关内容以及患者签署意见，患者家庭经济状况与手术本身无关，