医院抗菌药物临床应用执行计划.docxVIP

医院抗菌药物临床应用执行计划

一、总则

（一）目的与意义

为进一步规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的发生与传播，降低医疗费用，特制定本执行计划。抗菌药物的合理应用是医疗机构医疗质量管理的核心内容之一，对于维护患者健康权益、提升整体医疗服务水平具有重要意义。

（二）指导思想

以国家相关法律法规、规章及规范性文件为指导，坚持“安全、有效、经济、适宜”的用药原则，以问题为导向，以持续改进为目标，建立健全抗菌药物临床应用管理长效机制，促进抗菌药物临床合理应用。

（三）基本原则

1.分级管理原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，实行分级管理。

2.循证决策原则：依据病原学检查和药敏试验结果，结合患者病情和药物特性，科学选用抗菌药物。

3.全程管控原则：对抗菌药物的遴选、采购、处方、调剂、临床应用、监测、评估等各个环节进行全程规范化管理。

4.多方协作原则：强化医务、药学、感染控制、检验、护理等多部门协作，形成管理合力。

5.持续改进原则：定期对抗菌药物临床应用情况进行监测、分析、评估，针对存在问题及时采取干预措施，不断优化管理策略。

二、组织管理与职责分工

（一）抗菌药物管理工作组

医院成立抗菌药物管理工作组，由院长担任组长，分管医疗副院长担任副组长，成员包括医务、药学、感染控制、检验、护理、质控、信息等部门负责人及相关临床科室专家。工作组下设办公室在医务部，负责日常工作的组织与协调。

（二）主要职责

1.制定与修订：负责制定和修订医院抗菌药物临床应用管理相关制度、实施细则及年度工作计划。

2.监督与检查：监督检查抗菌药物管理各项制度的落实情况，定期开展抗菌药物临床应用专项检查。

3.评估与干预：组织对医院抗菌药物临床应用合理性进行评估，对不合理用药行为进行干预。

4.培训与教育：组织开展全院性抗菌药物合理应用知识培训与宣传教育。

5.信息反馈与上报：负责抗菌药物临床应用相关数据的收集、分析、反馈及上报工作。

（三）各部门职责

1.医务部：牵头组织抗菌药物管理相关工作，负责处方权授予、处方点评组织、医疗质量考核与奖惩等。

2.药学部：负责抗菌药物的遴选、采购、保管、调剂，开展处方点评、用药咨询、临床药学服务，提供药物警戒信息，参与耐药菌监测与防控。

3.感染管理科：负责开展医院感染监测，指导临床合理使用抗菌药物，参与医院感染暴发的调查与处置，提供细菌耐药监测数据。

4.检验科：负责临床微生物标本的采集、送检、培养、鉴定及药敏试验工作，及时、准确出具报告，参与耐药菌监测。

5.护理部：负责指导临床护理人员规范执行抗菌药物给药方案，加强用药过程中的观察与护理，参与相关知识培训。

6.临床科室：各临床科室主任为本科室抗菌药物合理应用第一责任人，负责组织本科室人员学习相关制度和知识，落实各项管理要求，规范本科室抗菌药物临床应用行为。

三、抗菌药物临床应用管理措施

（一）抗菌药物遴选与采购管理

1.遴选标准：严格按照国家相关规定和临床需求，从国家基本药物目录、国家基本医疗保险药品目录中遴选抗菌药物品种。优先选用安全、有效、经济、耐药性低的品种。

2.采购规范：严格执行药品集中采购政策，由药学部统一采购，不擅自采购、使用未经批准的抗菌药物品种。

3.动态调整：定期对医院抗菌药物供应目录进行评估和调整，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重或性价比低的品种予以清退或替换。

（二）抗菌药物分级管理与处方权限

1.分级划分：将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。

2.处方权限：

*非限制使用级抗菌药物：所有具有处方权的医师均可开具。

*限制使用级抗菌药物：由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具。

*特殊使用级抗菌药物：需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下，医师可越级使用，但需在规定时限内补办手续。

3.权限授予与备案：医务部负责组织抗菌药物处方权限培训与考核，考核合格者授予相应级别的处方权限，并进行备案管理。

（三）抗菌药物处方行为规范

1.严格掌握适应症：医师应根据患者的临床表现、实验室检查结果，初步诊断为细菌或真菌感染者方有指征应用抗菌药物。病毒性感染一般不宜使用抗菌药物。

2.强调病原学检查：在使用抗菌药物前，应尽可能留取相应合格标本进行病原学检查和药敏试验，尤其是对于中重度感染患者、免疫功能低下患者及特殊部位感染患者。根据药敏结果及时调整用药方案。

3.合理选择品种、剂量、给药途径、疗程：根据病原菌种类、感染部位、感染严重程度和患者生理、病理情况及药物