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高血压鉴别诊断病历模板

患者张XX，男性，52岁，已婚，职员，因“发现血压升高5年，加重伴头晕1周”于2023年10月15日入院。患者5年前体检时发现血压150/95mmHg，无明显不适，未规律监测及治疗。2年前因头晕就诊，测血压165/105mmHg，开始口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/85-90mmHg。近1周因工作劳累后头晕加重，呈持续性闷胀感，无恶心呕吐、视物旋转或黑蒙，自测血压最高185/110mmHg，加用“缬沙坦80mgqd”后血压波动于150-170/95-105mmHg，为进一步明确病因收入院。患者自发病以来，精神可，食欲正常，睡眠欠佳（夜间打鼾明显，配偶诉其时有呼吸暂停），尿量约1500ml/日，大便正常，体重近3年增加约8kg（现为85kg，身高170cm，BMI29.4kg/m2）。

既往史：否认糖尿病、冠心病病史；2年前因“肾结石”行体外冲击波碎石治疗，后复查超声提示双肾多发小结石（最大直径约0.4cm）；否认肝炎、结核等传染病史；无手术及输血史。

个人史：吸烟20年，10支/日；饮酒15年，白酒约100ml/日（折合乙醇约40g/日）；饮食偏咸，每日盐摄入约10g；否认吸毒史。

家族史：父亲65岁因“脑梗死”去世，生前有高血压病史；母亲健在，70岁，有高血压病史（未规律治疗）；弟弟48岁，血压偏高（未确诊）。

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP左上肢172/102mmHg，右上肢170/100mmHg，左下肢185/105mmHg，右下肢180/103mmHg；BMI29.4kg/m2，腰围102cm；神志清楚，体型肥胖，颈短粗，面色略红；甲状腺无肿大，未触及结节；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脐周偏左可闻及2/6级收缩期血管杂音，无传导；双肾区无叩击痛；双下肢无水肿；足背动脉搏动对称；皮肤未见紫纹、痤疮或多毛；神经系统检查（-）。

辅助检查（入院后）：

1.实验室检查：血常规：Hb135g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L；尿常规：蛋白（+），潜血（±），尿比重1.018，尿红细胞5-8/HP，尿白细胞0-2/HP；24小时尿蛋白定量0.35g（正常＜0.15g）；血生化：Scr112μmol/L（正常53-106μmol/L），BUN6.8mmol/L，eGFR68ml/min/1.73m2（CKD-EPI公式）；血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血钠142mmol/L，血氯105mmol/L；空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.9mmol/L；血脂：TC5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，TG2.1mmol/L；肝酶、心肌酶谱正常；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L（均正常）；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（立位）：肾素活性（PRA）0.8ng/(ml·h)（正常0.5-2.5），醛固酮（ALD）185pg/ml（正常50-170），ALD/PRA比值（ARR）231（＞30提示原醛可能）；24小时尿游离皮质醇（UFC）120μg（正常20-90），血皮质醇8AM28μg/dl（正常5-25），4PM18μg/dl（正常3-16），过夜地塞米松抑制试验（2mg）后血皮质醇15μg/dl（未被抑制）；24小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素85μg（正常＜80），肾上腺素12μg（正常＜20），多巴胺200μg（正常＜350）。

2.影像学检查：心电图：窦性心律，左室高电压（RV5+SV1=4.2mV），ST-T改变（V4-V6导联T波低平）；心脏超声：左房内径38mm（正常＜35），左室舒张末内径52mm（正常＜55），室间隔厚度12mm（正常＜11），左室射血分数（LVEF）65%，符合左室肥厚表现；肾脏超声：双肾大小左10.2×5.0cm，右10.0×4.8cm（正常10-12×5-6cm），皮质回声增强，皮髓质分界欠清，双肾多发强回声光团（最大0.4cm），后伴声影；肾动脉超声：左肾动脉起始段血流加速（峰值流速2.1m/s），狭窄率约50%；腹部CTA：左肾动脉起始段局限性狭窄（直径狭窄约55%），双侧肾上腺未见明显结节或增生；睡眠多导图（PSG）：AHI32次/小时（重度OSA），最低血氧饱和度78%。

鉴别诊断分析：

1.原发性高血压：患者有高血压家族史，起病年龄＞40岁，符合原发性高血压好发特征。