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福建省病历规范模板

一、门（急）诊病历书写规范

（一）基本要求

门（急）诊病历应在患者就诊时及时完成，记录内容需简明扼要、重点突出，体现诊疗逻辑。使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历需符合系统规范），医师签名需清晰可辨，实习医师或试用期医师书写的病历需经带教医师审核并签名确认。

（二）内容规范

1.就诊信息：首行顶格书写就诊时间（精确到分钟，格式为“年/月/日/时/分”，如2024/03/15/14:30）、科别（如“呼吸内科”“急诊外科”）及患者姓名（与身份证一致）。

2.主诉：以患者或陪同人员描述的最主要症状（或体征）及持续时间为主，语言简洁，字数不超过20字。示例：“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热2天”。

3.现病史：围绕主诉展开，按时间顺序记录发病诱因（如受凉、劳累）、起病缓急、主要症状的部位、性质（如刺痛、钝痛）、程度（如轻度、剧烈）、持续时间及缓解/加重因素；病情演变过程（如症状是否扩散、是否出现新症状）；外院诊疗情况（包括检查项目及结果、用药名称/剂量/效果、手术方式及恢复情况）；患者当前一般情况（如饮食、睡眠、二便、体重变化）。示例：“患者3年前因受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，每日约10-20ml，无发热、胸痛，于社区医院诊断为‘急性支气管炎’，予‘头孢呋辛’口服5天缓解，此后每遇冬春季节或受凉后复发。2天前淋雨后咳嗽加重，咳黄色脓痰，每日约50ml，伴发热（体温最高38.5℃），无寒战、咯血，自服‘布洛芬’退热效果短暂，今晨体温38.2℃，为进一步诊治就诊。发病以来食欲减退，睡眠可，大便2日未解，小便正常，体重无明显变化。”

4.既往史：记录患者既往健康状况及疾病史（按系统回顾，如心血管、呼吸系统等），重点标注与现病相关的疾病（如“高血压病5年，规律服用‘氨氯地平’，血压控制130/80mmHg”）、手术史（包括时间、术式及并发症，如“2018年因‘胆囊结石’行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好”）、输血史（时间、血型及反应）、药物/食物过敏史（明确过敏原及反应，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。

5.个人史：出生地及长期居留地（注明是否为地方病或传染病流行区）、职业及工作环境（如“煤矿工人10年，长期接触粉尘”）、生活习惯（如“吸烟20年，20支/日；饮酒10年，白酒约100ml/日”）、冶游史（仅针对性传播疾病相关患者，需谨慎记录）。

6.体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及必要的阴性体征。生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）必测；一般情况（如神志、体位、营养状态）；专科检查（如呼吸系统：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音；心血管系统：心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音）。

7.辅助检查：记录本次就诊前2周内的相关检查结果（如血常规、胸片、心电图等），注明检查时间及机构（如“2024/03/14市人民医院胸片：右下肺斑片状模糊影”）。

8.诊断：按主次排列，先写肯定诊断，后写待查诊断（如“1.右下肺炎；2.高血压病2级（中危）”）。

9.处理措施：包括药物治疗（名称、剂量、用法、疗程，如“莫西沙星片0.4g口服1次/日×7天”）、非药物治疗（如“低流量吸氧30分钟”）、辅助检查医嘱（如“胸部CT平扫+血常规+CRP”）、健康教育（如“避免受凉，戒烟，监测体温”）、随诊要求（如“3日后门诊复查，病情变化及时就诊”）。

10.医师签名：书写医师及审核医师姓名（电子病历需系统自动生成签名），签名需与《医师执业证书》一致。

二、住院病历书写规范

（一）入院记录

入院记录应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者可于入院后6小时内完成），内容需全面、逻辑清晰，体现诊断依据。

1.一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、住址（或联系方式）、入院时间（精确到分钟）、记录时间、病史陈述者（患者本人或家属，需注明与患者关系及可靠性）。

2.主诉：同门诊病历要求，突出关键症状及时间（如“突发胸痛2小时”）。

3.现病史：详细记录发病至入院的全过程，包括：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②症状特点（部位、性质、程度、持续时间、放射痛等）；③病情演变（加重/缓解因素、是否出现新症状）；④诊疗经过（外院检查/治疗的具体内容及效果）；⑤一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状（如“无咳嗽、咳痰，无反酸、烧心”）。

4.既往史：系统回顾心、肺、肝、肾等重要器官疾病史，手术、输血、过敏史（同门诊要求），并注明“预防接种史不详”或具体接种情况（如“儿童期接种卡介苗、麻疹疫苗”）。

5.个人史：增加月经史（格式：初潮年龄-行经期/周期-末次月经时