冠心病门诊病历书写范文.docx

冠心病门诊病历书写范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁职业：退休教师就诊日期：2024年3月15日记录时间：14:30

主诉：反复胸闷、胸痛2年，加重伴心悸1周。

现病史：患者2年前无明显诱因于爬3层楼梯时出现胸骨后闷痛感，范围约手掌大小，无放射至肩背及下颌，伴咽部紧缩感，无恶心、呕吐，无大汗及黑蒙，休息约5分钟后缓解，未予重视。此后症状间断发作，平均每月1-2次，多与快走、拎重物等活动相关，每次持续5-10分钟，含服硝酸甘油（首次使用时）约3分钟缓解，未系统诊治。1周前因家庭琐事情绪激动后，上述症状加重，每日发作2-3次，轻微活动（如洗碗、晾衣）即诱发，夜间静卧时亦出