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短暂性脑缺血临床病例分析题

病例摘要

患者，男性，老年，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于入院前2小时在早餐时突然出现右侧上肢持物不稳，右侧下肢行走拖拽，同时伴有言语表达困难，说话含糊不清，但能理解他人言语。上述症状持续约20分钟后完全缓解，缓解后患者无明显不适，为求进一步诊治来我院急诊。

既往史：有高血压病史十余年，血压最高达160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；有2型糖尿病史五年，口服“二甲双胍”，血糖控制不详。有三十余年吸烟史，每日吸烟约十余支。少量饮酒史。

入院查体：体温、脉搏、呼吸正常，血压145/90mmHg。神志清楚，精神可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅。伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。感觉系统检查未见明显异常。心肺腹查体未见明显阳性体征。

急诊头颅CT检查：未见明显急性出血或占位性病变。

思考题

1.初步诊断及诊断依据是什么？

2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些检查？

4.该患者的治疗原则是什么？

5.如何进行二级预防？

参考答案与分析

一、初步诊断及诊断依据

初步诊断：短暂性脑缺血发作（TIA），左侧大脑中动脉供血区可能性大。

诊断依据：

1.症状特点：患者突发右侧肢体无力、言语不清，为典型的局灶性神经功能缺损症状，符合左侧大脑半球（优势半球）受累的表现。

2.短暂性与完全恢复：症状持续约20分钟后完全缓解，无遗留神经功能缺损，符合TIA“短暂性、可逆性”的核心特点。传统定义为症状持续不超过24小时，新的观点更强调其为“脑组织缺血性、短暂性神经功能障碍，无急性梗死证据”。

3.危险因素：患者有高血压、2型糖尿病、长期吸烟史等多个脑血管病危险因素，这些均是TIA及脑梗死的重要易患因素。

4.头颅CT排除急性出血：急诊头颅CT未见出血或占位，有助于排除脑出血、脑肿瘤等引起的急性神经功能缺损。

二、鉴别诊断

1.脑出血：少数脑出血患者早期症状可能短暂缓解或表现不典型，但通常起病更急骤，头痛、呕吐等颅内压增高症状更常见，且神经功能缺损症状持续时间长，头颅CT可发现高密度出血灶，本病例CT阴性，症状短暂完全缓解，故可能性小。

2.癫痫部分性发作后Todd麻痹：癫痫发作后可出现短暂的神经功能缺损，但患者通常有癫痫病史，发作时可有抽搐、意识障碍等表现，脑电图可能有异常放电。本病例无抽搐及意识障碍史，症状起始即表现为无力和言语不清，无发作后状态，故不支持。

3.梅尼埃病或其他前庭系统疾病：可表现为眩晕、恶心、呕吐，但多伴有耳鸣、听力下降，无肢体无力、言语障碍等局灶神经体征，与本病例表现不符。

4.心源性脑栓塞（栓子脱落）：部分心源性栓塞（如心房颤动附壁血栓脱落）可能表现为TIA，若栓子溶解或移行，症状可短暂。但本病例未提及房颤等心脏病史，需进一步检查心脏情况以排除。不过，心源性栓塞本身也可导致TIA，是TIA的重要病因之一，需在后续检查中重点关注。

5.低血糖或高血糖等代谢性脑病：严重血糖异常可导致神经功能障碍，如肢体无力、言语不清，甚至意识障碍。但通常为双侧或弥漫性症状，伴有血糖异常，纠正血糖后症状迅速缓解。本病例未提及相关病史，可急查血糖排除。

6.功能性神经症状（如癔症）：症状表现多样，可伴有情感色彩，但其神经功能缺损不符合解剖定位，且暗示治疗有效。本病例症状刻板，定位明确，短暂后完全缓解，需结合患者心理状态及相关检查综合判断，但优先考虑器质性疾病。

三、进一步检查

1.头颅磁共振成像（MRI）+弥散加权成像（DWI）：DWI对急性缺血性病灶非常敏感，能发现传统CT无法显示的早期缺血灶，有助于鉴别TIA与小卒中（症状短暂但DWI阳性者，实际为脑梗死）。约有部分TIA患者DWI可发现缺血灶，这类患者短期内卒中风险更高。

2.脑血管评估：

*颈动脉超声：评估有无颈动脉狭窄、斑块性质（稳定性）。

*头颈部CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：更详细地评估颅内、外血管狭窄、闭塞情况，斑块形态等。

3.心电图及心脏评估：

*常规心电图：排查心房颤动等心律失常。

*24小时动态心电图（Holter）：提高阵发性房颤的检出率。

*心脏超声（经胸或经食道）：评估心脏结构和功能，有无附壁血栓、瓣膜病等心源性栓塞来源。

4.血液检查：

*血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）：评估基础血液状态及血栓风险。

*空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）：详细评估糖尿病控制情况。

*血脂全套（TC、TG、LDL-C、