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急性细菌性心肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“发热伴胸闷、气促3天，加重1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。平时吸烟20支/天，饮酒史10年，平均每日饮白酒约250ml，已戒烟酒3天。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现胸闷、胸骨后压迫感，活动后气促明显，休息后稍缓解。自行口服“布洛芬缓释胶囊”退热，体温可暂时降至37.8℃左右，但胸闷症状无改善。1天前上述症状加重，静息状态下仍感气促，伴心悸、乏力，夜间不能平卧，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛及晕厥。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%；肌钙蛋白I3.2ng/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L；心电图示：窦性心动过速，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度抬高0.1-0.2mV；胸部CT示：双肺纹理增多、模糊，心影轻度增大。急诊以“急性心肌炎？肺部感染”收入心内科重症监护室（CCU）。

（三）入院体格检查

体温38.9℃，脉搏132次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉轻度充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外0.5-，搏动增强，未触及震颤。心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，第一心音减弱，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数19.2×10?/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比6.8%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白（CRP）128mg/L；降钙素原（PCT）3.5ng/ml；肌钙蛋白I4.8ng/ml；肌酸激酶（CK）890U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）78U/L；乳酸脱氢酶（LDH）380U/L；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）65U/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）52U/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原4.5g/L；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?35mmHg，BE-3.0mmol/L，HCO??21mmol/L。

2.病原学检查：入院后即刻行血培养（需氧+厌氧），入院第2天血培养结果回报：金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林敏感。痰培养：未见致病菌生长。咽拭子核酸检测：甲型流感病毒、乙型流感病毒、新型冠状病毒均阴性。

3.心电图：入院时（2025年9月10日）：窦性心动过速，心率132次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1-0.2mV，V?-V?导联T波倒置。入院第3天（2025年9月13日）：心率110次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回降至基线，V?-V?导联T波倒置较前变浅。

4.心脏超声：入院第2天（2025年9月11日）：左心室舒张末期内径56mm（正常参考值45-55mm），左心室射血分数（LVEF）40%（正常参考值50%-70%），左心室壁弥漫性运动减弱，室间隔及左心室后壁厚度正常，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。入院第7天（2025年9月17日）：左心室舒张末期内径53mm，左心室射血分数（LVEF）52%，左心室壁运动较前明显改善。

5.胸部X线片：入院时（2025年9月10日）：双肺纹理增多、增粗，边缘模糊，双肺下野可见斑片状模糊影，心影增大，心胸比约0.55。入院第5天（2025年9月15日）：双肺纹理较前清晰，双肺下野斑片状影基本吸收，心影较前缩小，心胸比约0.50。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性细菌性心肌炎（金黄色葡萄球菌感染）、心功能不全（NYHA分级Ⅳ级）、肺部感染。

2.鉴别诊断：①病毒性心肌炎：