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医院医护交接班记录规范范本

一、交接班基本原则

医护交接班是保障医疗护理工作连续性、安全性和质量的关键环节。为确保信息传递准确、完整、及时，特制定本规范。所有医护人员在交接班过程中，应严格遵循以下原则：

1.准时性原则：接班人员应提前到达指定岗位，做好接班准备；交班人员需在规定时间内完成交班，不拖延、不提前。

2.全面性原则：交班内容应涵盖患者从入院到当前的所有重要医疗护理信息，确保接班人员对患者情况有整体了解。

3.准确性原则：所有记录数据、病情描述、处置措施必须真实、准确，避免模糊不清或主观臆断的表述。

4.重点突出原则：对于急危重症患者、病情变化患者、特殊检查治疗患者以及有潜在风险的患者，应作为交班重点，详细说明。

5.双向沟通原则：交班者清晰陈述，接班者认真倾听，并针对疑问及时提问，确保信息理解一致，必要时共同到患者床旁查看。

二、交接班内容与要求

（一）患者基本信息

1.准确核对：患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等核心身份信息，确保无误。

2.简要概述：入院诊断、主要病情特点、目前总体状况（如稳定、波动、危重等）。

（二）病情动态与评估

1.当前主诉与主要体征：患者目前的主要不适、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）及其近期变化趋势。

2.重要检查结果：近期关键的实验室检查、影像学检查等结果，特别是异常指标及其临床意义。

3.病情变化与处理：本班次内患者病情发生的变化、原因分析、采取的处理措施及效果评价。对于突发病情变化，需详细说明抢救过程、用药情况及目前状态。

（三）治疗与护理执行情况

1.用药情况：本班次已执行的主要药物（名称、剂量、途径、时间），未执行的药物及原因，特殊药物的疗效观察与不良反应监测。

2.治疗措施：已完成的各项治疗性操作（如穿刺、注射、吸氧、雾化、引流等），治疗效果及患者反应。

3.护理措施：执行的护理级别、基础护理、专科护理措施（如伤口护理、管道护理、皮肤护理、饮食护理、心理护理等），患者的依从性及反馈。

4.医嘱执行：本班次医嘱执行情况，有无待执行医嘱及注意事项。

（四）重点交接内容

1.危重症患者：详细交接其意识状态、瞳孔、生命体征、出入量、用药、特殊治疗（如呼吸机参数、血液净化模式等）、护理要点及潜在风险。

2.术后患者：手术名称、日期、麻醉方式、术中情况、术后恢复情况、伤口敷料情况、引流情况、饮食活动指导及注意事项。

3.特殊检查/治疗患者：检查/治疗名称、目的、时间、术前/前准备情况、术后/后注意事项及观察要点。

4.有意外风险患者：如跌倒/坠床高风险、压疮高风险、自杀倾向、精神障碍等患者，需交接风险评估等级、已采取的预防措施及观察重点。

5.沟通与告知：与患者及家属重要沟通内容、健康教育要点、签署的知情同意书情况等。

（五）物品、文书与环境

1.物品交接：患者的个人物品、医疗仪器设备（如监护仪、输液泵等）的数量、状态及使用情况。

2.文书交接：医疗护理文书的书写完整性、规范性，特别是体温单、护理记录单、医嘱执行单等。

3.环境安全：病室环境是否整洁、安全，抢救药品、物品是否处于备用状态。

三、记录书写规范

1.及时准确：交接班记录应在交班前及时完成，内容真实反映患者状况和工作情况，避免事后回忆遗漏或错误。

2.字迹清晰/录入规范：手写记录应字迹工整、清晰可辨，无涂改；电子记录应规范录入，避免错别字和语句不通顺。

3.术语规范：使用医学护理专业术语，表述准确、简洁，避免口语化、模糊化词语。

4.项目完整：按照规定的格式和项目逐项填写，避免漏项。

5.签名负责：交班者、接班者均需在记录末尾亲笔签名（或电子签名），并注明日期和时间，以示负责。

6.保密性：严格遵守医疗保密制度，不得在非医疗场合泄露患者信息，记录妥善保管。

四、注意事项

1.床旁交接：对于危重、病情复杂或有特殊情况的患者，提倡床旁交接，直观了解患者状态。

2.口头与书面结合：重要信息应同时进行口头交接和书面记录，确保双重确认。

3.问题反馈与持续改进：交接班中发现的问题应及时反馈并协调解决，定期对交接班质量进行总结分析，持续改进。

4.培训与考核：定期组织医护人员进行交接班规范培训和演练，将交接班质量纳入日常考核。

五、范本示例

XX科医护交接班记录

日期：YYYY年MM月DD日

交班时间：上午/下午HH:MM

交班人：张三（医师/护师）

接班人：李四（医师/护师）

患者总数：XX人（其中：危重X人，手术X人，新入院X人，出院X人，转入X人，转出X人）

重点患者交接：

1.床号：01床

姓名：张某

诊断：急性脑梗死，高血压病

病情摘要：患者中年男性，因“突