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安取环知情同意书

患者姓名：_________性别：女年龄：____岁身份证号：________________________联系电话：___________

末次月经时间：____年____月____日（未绝经者填写）孕产史：孕____次，产____次（顺产/剖宫产____次，流产____次）

既往病史：□无□有（请注明：________________________）

过敏史：□无□有（请注明：________________________）

现因________（填写具体原因：如“要求放置宫内节育器避孕”/“因计划妊娠/节育器到期/异常子宫出血/绝经后需取出宫内节育器”），拟行________（填写手术名称：“宫内节育器放置术”或“宫内节育器取出术”，以下简称“本手术”）。经医生详细告知，患者已充分了解本手术相关信息，现签署本知情同意书。

一、手术目的

1.宫内节育器放置术：通过将节育器放置于宫腔内，利用其机械性刺激及局部生物化学作用，干扰受精卵着床，达到长效避孕目的。适用于无禁忌症的育龄女性，避孕有效率约90%-98%（具体因节育器类型不同略有差异）。

2.宫内节育器取出术：因以下情况需取出节育器：①计划妊娠或改用其他避孕方式；②节育器已达使用年限（如含铜节育器一般5-10年，含药节育器3-5年）；③出现异常子宫出血、腰腹疼痛等无法耐受的不良反应；④绝经后半年至1年内（避免子宫萎缩增加取出难度）；⑤超声或X线检查提示节育器移位、嵌顿等异常。

二、适应症与禁忌症

（一）宫内节育器放置术

适应症：

-育龄期女性自愿要求放置且无禁忌症；

-人工流产术后即时放置（需确认无残留、子宫收缩良好）；

-产后42天子宫恢复良好且无感染；

-剖宫产后6个月子宫切口愈合良好。

禁忌症（满足任意一条则不宜放置）：

-急性或亚急性生殖道炎症（如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎）；

-妊娠或可疑妊娠；

-生殖器肿瘤（如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等）；

-子宫畸形（如纵隔子宫、双角子宫）或宫腔形态异常（如宫腔粘连、子宫脱垂≥Ⅱ度）；

-严重全身性疾病（如心功能不全、凝血功能障碍、严重贫血、未控制的糖尿病或高血压）；

-宫颈内口过松、重度宫颈裂伤或子宫脱垂；

-对节育器材质（如铜、含药成分）过敏。

（二）宫内节育器取出术

适应症：

-计划妊娠或需更换节育器；

-节育器使用年限到期；

-出现不规则阴道出血、经量过多（较术前增加1倍以上）、经期延长（超过7天）、腰腹坠痛等难以耐受的不良反应；

-绝经后半年至1年内；

-超声或X线检查提示节育器异位、嵌顿、断裂或部分残留；

-带器妊娠（需同时终止妊娠）。

禁忌症（需暂缓取出，待治疗后评估）：

-急性生殖道炎症（需治疗至治愈后再行手术）；

-全身情况不良或处于疾病急性期（如发热、严重贫血、心力衰竭）；

-术前24小时内两次体温≥37.5℃。

三、操作过程

（一）术前准备

1.完善相关检查：需完成血常规、凝血功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、阴道分泌物检查（排除滴虫、霉菌、细菌性阴道病）、尿妊娠试验（排除妊娠）及妇科超声（了解子宫大小、位置及宫腔形态，取环者需明确节育器位置、类型）。

2.时间选择：放置术一般在月经干净后3-7天（无性生活）；人工流产术后即时放置需确认孕囊已排出且子宫收缩良好；产后42天或剖宫产后6个月放置需经超声确认子宫复旧正常；取环术一般在月经干净后3-7天，绝经后女性需排除妊娠可能。

3.签署知情同意书：医生确认患者无禁忌症后，详细告知手术风险及注意事项，患者或授权委托人签署本同意书。

（二）术中操作

1.患者取截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌巾；

2.双合诊检查子宫大小、位置及活动度；

3.放置阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈及宫颈管；

4.宫颈钳夹持宫颈前唇（或后唇），用子宫探针探测宫腔深度及方向（取环者需明确节育器位置）；

5.放置术：根据宫腔深度选择合适型号的节育器，用放置器将节育器推送至宫底，退出放置器，确认节育器位置；

6.取出术：若为有尾丝节育器，用血管钳夹住尾丝缓慢牵引取出；若无尾丝，用取环钩或取环钳经宫颈管进入宫腔，勾住节育器下缘后缓慢取出；若节育器嵌顿或位置异常，可能需在超声引导下操作，必要时转宫腔镜手术。

（三）术后处理

1.观察30分钟，无腹痛、阴道大量出血等异常后离院；

2.放置术者发放节育器随访卡，记录节育器类型、编号及下次复查时间；

3.告知