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护理病历书写范文模板

护理病历

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体年月日]

入院方式：[如步行、平车、轮椅等]

入院诊断：[多项诊断逐一列出]

病历陈述者：[如患者本人、家属等]

可靠程度：[可靠、较可靠、不可靠等]

二、护理评估

（一）健康史

1.既往史：患者既往体健，否认有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有重大外伤手术史，否认有输血史，预防接种史随社会进行。

2.个人史：生于本地，无长期外地居住史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食均衡。

3.家族史：家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

（二）身体状况

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.胸部

-胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

5.四肢脊柱

-四肢关节无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛及叩击痛。

6.专科情况：根据患者具体疾病描述相关专科情况，如外科手术患者描述手术切口情况，有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥等；内科疾病患者描述相关症状体征，如心脏病患者描述有无心悸、胸闷、胸痛等症状及发作频率、程度等。

（三）心理-社会状况

1.心理状态：患者对疾病有一定的认识，但存在焦虑情绪，担心疾病的预后及治疗费用。表现为睡眠不佳，食欲减退，易激惹。

2.社会支持系统：患者家属对其关心照顾周到，经济状况一般，有基本的医疗保险，能承担部分医疗费用。

（四）辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质等指标均在正常范围内。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

2.影像学检查

-X线检查：[描述检查部位及结果，如胸部X线显示双肺纹理清晰，心影大小正常等]

-CT检查：[详细描述CT检查结果，如头部CT未见明显异常等]

-MRI检查：[如有相关检查，描述检查结果]

三、护理问题

1.焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。

2.疼痛：与疾病本身或手术创伤有关。

3.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪及疾病不适有关。

4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复指导。

5.有感染的危险：与机体抵抗力下降、手术切口等因素有关。

6.潜在并发症：如出血、休克、器官功能衰竭等，与疾病性质及手术操作有关。

四、护理目标

1.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

2.患者疼痛得到有效缓解，舒适度提高。

3.患者睡眠质量改善，能保证充足的睡眠时间。

4.患者了解疾病相关知识及康复注意事项，能正确进行自我护理。

5.患者未发生感染等并发症。

6.及时发现并处理潜在并发症，确保患者生命安全。

五、护理措施

（一）心理护理

1.主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予关心和安慰。

2.向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心。

3.鼓励患者表达自己的感受，及时给予心理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑情绪。

4.为患者创造安静、舒适的治疗环境，减少不良刺激，促进患者身心放松。

（二）疼痛护理

1.评估患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间等，采用疼痛评分量表进行评估。

2.指导患者采取舒适的体位，如半卧位、侧卧位等，以减轻疼痛。

3.采用非药物止痛方法，如热敷、按摩、放松训练等，缓解患者疼痛。