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入院登记表
患者姓名：性别：男□女□出生日期：年月日
住院科室：入院日期：202年月日
特殊备注：
是否曾在我院住院：是□（原住院号：）否□
国籍：中国□其他（）籍贯：民族：汉族□其他（）
出生地：省市婚姻：1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□
现住址：联系电话：邮编：
身份证地址：邮编：
身份证号码（ID）：来源：本区□本市□本省□外省□港澳台□外国□
11.国家公务员□13.专业技术人员□21.企业管理人员□51.自由职业者□24.工人□
职
37.现役军人□54.个体经营者□17.职员□27.农民□31.学生
业
□70.无业人员（婴儿或学龄前儿童）□80.退（离）休人员□90.其他□
工作单位及地址：联系电话：邮编：
姓名：地址：电话：
联
系与患者关系：1.配偶□2.子□3.女□4.孙子、孙女或外孙子女□5.父母□
人6.祖父母或外祖父母□7.兄弟姐妹□8.家庭内其他关系□9.非家庭关系成员□
费用结算方式（请在□内打√，□内没有的直接填写）
广东省内广东省外广东省内广东省外
城城
□广州市□深圳市□东莞市□南昌□广西□广州市□（）
镇镇
□珠海市□中山市□惠州市□云南昆明□海南省□其他市
职居
□肇庆市□潮州市□汕尾市□其他（）（）
工民
□阳江市□茂名市
医医
□其他（）
保保
经办人签名：经办人签名：
所属公医医疗证号自付%广东省内广东省外□生育保险□商业医疗保险
□工伤保险□特需医疗
广广东省直属农其
□农民工保
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