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围术期心梗预防医疗策略分析

围术期心肌梗死（PerioperativeMyocardialInfarction,PMI）是指患者在手术前、手术中及手术后一段时间内发生的急性心肌梗死，是手术患者，尤其是合并心血管疾病者面临的严重并发症之一。其发生率虽因手术类型、患者基础状况而异，但一旦发生，往往显著增加术后死亡率和致残率，延长住院时间，加重医疗负担。因此，如何科学有效地预防围术期心梗，是麻醉科、心脏内科、外科及相关科室医师共同面临的重要课题。本文旨在从风险评估、术前优化、术中管理及术后监测等多个环节，探讨围术期心梗的预防策略，以期为临床实践提供参考。

一、围术期心梗的风险评估与识别

预防的首要步骤是精准识别高危人群。围术期心梗的风险并非单一因素所致，而是患者自身基础疾病、手术创伤及麻醉管理等多因素共同作用的结果。

1.患者相关因素：

*已知冠心病史：尤其是近期（如6个月内）有心肌梗死、不稳定型心绞痛病史者，风险显著升高。

*年龄：高龄（通常指70岁）是独立危险因素，年龄越大，风险越高。

*性别：男性相对风险略高于女性，但女性绝经后风险亦显著增加。

*高血压：长期未控制或控制不佳的高血压可加速动脉硬化进程，增加心脏负荷。

*糖尿病：糖尿病患者冠状动脉病变往往更弥漫、更严重，且症状可能不典型，增加了风险评估的难度。

*血脂异常：特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，是动脉粥样硬化的核心驱动因素。

*吸烟：吸烟是明确的心血管疾病危险因素，可损伤血管内皮，促进血栓形成。

*心功能不全：无论何种原因导致的心力衰竭，均提示心脏储备功能下降。

*其他：如慢性肾功能不全、脑血管疾病史（脑卒中或短暂性脑缺血发作）、外周血管疾病等，均与心血管风险增加相关。

2.手术相关因素：

*手术类型与创伤程度：血管手术（尤其是主动脉和外周动脉手术）、胸腹腔大手术、神经外科大手术等，因创伤大、血流动力学波动剧烈、应激反应强，PMI风险较高。急诊手术的风险通常高于择期手术。

*手术时长：手术时间越长，组织创伤和应激反应持续时间也越长，风险相应增加。

3.评估工具的应用：

临床实践中，可借助成熟的风险评估模型，如修订版心脏风险指数（RCRI）、美国外科医师学会国家外科质量改进计划（ACSNSQIP）风险计算器等，结合临床医师的经验，对患者进行综合评估，将患者划分为低、中、高危层级，以便采取针对性的预防措施。这些工具通常整合了上述多种危险因素，能提供相对客观的风险预测。

二、术前优化与管理策略

对于存在高风险因素的患者，术前进行积极有效的优化和干预，是降低围术期心梗发生率的关键环节。

1.基础疾病的控制：

*高血压：术前应将血压控制在合理范围（一般建议140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者130/80mmHg），避免血压波动过大。但需注意避免过度降压导致器官灌注不足。

*糖尿病：术前应尽可能优化血糖管理，避免严重高血糖或低血糖。对于择期手术患者，糖化血红蛋白（HbA1c）建议控制在7%以下（具体目标需个体化）。

*血脂异常：对于已服用他汀类药物的患者，术前不应随意停用，甚至对于高危患者，可考虑术前启动或强化他汀治疗。

*冠心病的评估与治疗：对于有不稳定型心绞痛、近期心梗史或高度怀疑冠心病且拟行中高危手术的患者，可能需要术前进行进一步的心血管评估，如运动负荷试验、冠脉CTA或冠脉造影，必要时行血运重建治疗（PCI或CABG）。但血运重建后并非一劳永逸，需评估其对手术时机的影响及围术期抗血小板药物的管理。

2.抗血小板药物的管理：

这是术前管理的难点与重点。对于长期服用阿司匹林等抗血小板药物的患者，需权衡停药导致血栓事件风险增加与继续用药导致出血风险增加的利弊。

*阿司匹林：对于心血管高风险患者（如近期PCI术后、药物洗脱支架植入后早期），通常建议术前继续服用小剂量阿司匹林。对于低出血风险手术，阿司匹林也可考虑继续使用。具体决策需多学科协作评估。

*P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）：这类药物作用更强，通常在择期手术前需要停用一定时间（氯吡格雷通常5-7天，替格瑞洛通常3-5天）。对于支架植入术后患者，需根据支架类型（裸金属支架/BMSvs.药物洗脱支架/DES）、植入时间、手术紧急程度等综合决定停药时机和是否需要桥接治疗（如使用低分子肝素）。

3.β受体阻滞剂的应用与调整：

对于已经服用β受体阻滞剂的冠心病或高血压患者，术前应继续服用，避免突然停药导致的反跳性心率增快和心肌缺血风险增加。对于高危患者（如RCRI评分≥2分），若未使用β受体阻滞剂，且无明确禁忌证，可考虑术前小剂量开始，逐渐滴定至目标心率（通常静