（感染性疾病科）3月医院现场检查发现的问题持续改进跟踪表.docxVIP

2023年3月医院现场检查发现的问题持续改进跟踪表

序号

责任科室

负责人

分管领导

发现的问题

改进措施

改进成效

完成时间

1

感染性疾病科

访问医生揭**：院感暴发演练预案内容不够熟悉。

加强学习院感暴发演练预案内容，督促医生整改。

已组织科室培训，后期继续加强巩固。

4月14日

2

感染性疾病科

三区两通道布局：清洁区、缓冲区门未保持常闭状态。

清洁区、缓冲区门保持常闭状态。

已整改

3月30日

3

发热门诊

值班医生管**标准预防未执行到位。

加强学习标准预防，督促医生整改。

已整改

3月30日

4

发热门诊

处置室、采血室：3个锐器盒均超过规定量。

锐器内容物满3/4须封口更换，注意及时更换。

已整改

3月30日

5

发热门诊

对损伤性废物处置未落实监管。

每班查看锐器盒，及时通知金川公司工作人员收集，护士长督查。

已整改

3月30日

6

感染性疾病科

患者在发热门诊突发性危重，生命体征不稳，检查结果异常：韩**医师：不了解抢救流程

再次学习抢救流程，督促整改。

整改有成效，后期继续加强巩固。

4月7日

7

感染性疾病科

值班医生外出会诊时科室无人管理

科室专门排会诊班。

已整改

4月1日

8

感染性疾病科

医生祝**交班存在复制现象，病人王后兴写成黄金霞。

组织学习值班交接班制度学习，督促经管医师整改，加强科室自查。

已整改

4月7日

9

感染性疾病科

危急值处理：登记本时间登记错误：3.24登记成3.2。

学习危急值制度，加强危急值登记规范，督促护理整改。

已整改

4月14日

10

感染性疾病科

自杀、自伤风险评估：病例1：黄*霞，住院号：40**2，经管医师：朱**；病例2：陈*珠，住院号：435561，经管医师：朱**，两份病历均无自杀自伤风险评估表。

加强自杀、自伤风险评估学习，并督促经管医师整改，加强科室自查。

整改有成效，后期继续加强巩固

4月11日

11

感染性疾病科

血糖监测记录单漏监测

测血糖后及时记录血糖监测结果，科室加强督促。

已整改

3月30日

12

感染性疾病科

首次护理记录时间错误，三级查房制度回答不全

首次护理记录完后及时检查，再次培训三级查房制度。

已整改

4月14日

13

感染性疾病科

护士对会诊制度不知晓

再次培训会诊制度。

已整改

4月14日

14

感染性疾病科

在病历中未记录VTE评估结果与预防措施

VTE管理员每日监督评估，加强病例书写，完善2022年VTE培训。

持续改进

4月18日