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乡村医生考核复核表
基本信息
姓名：性别：出生日期：
身份证号：注册村卫生室名称：
是否负责人：执业资质：
执业起始时间：年月联系电话：
考核周期：年月至年月
复
核
理
由
及
申
请
签名：
年月日
复核情况
业
务
考
评
合格（）不合格（）
考核人员签名
年月日
职业
道德
考评
合格（）不合格（）
考核人员签名
年月日
复核结果
考核小组意见签字：
（盖章）
年月日
乡村医生本人意见
签名：
年月日
注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
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