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器官捐赠同意书范本

一、捐赠人基本信息

捐赠人姓名：________________________（以下简称“甲方”）

性别：________________________

身份证号：________________________

户籍地址：________________________（省/自治区/直辖市）________________________（市/州）________________________（区/县）________________________（街道/乡镇）________________________（小区/村）________________________（门牌号）

现居住地址：________________________（如与户籍地址一致，填写“同户籍地址”）

联系电话：________________________（手机/固定电话）

紧急联系人：________________________（姓名），与甲方关系：________________________，联系电话：________________________

甲方健康状况声明：甲方确认已充分了解自身健康状况，目前无以下影响器官捐赠的情形：

1.经医学检查确认患有艾滋病、病毒性肝炎（甲肝、乙肝、丙肝等）、梅毒等通过器官移植可能传播的传染性疾病；

2.患有恶性肿瘤（已治愈且无复发风险的皮肤基底细胞癌、宫颈原位癌等除外）；

3.存在严重心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭或不可逆损伤；

4.其他经医疗机构评估不宜进行器官捐赠的疾病或身体状态。

二、捐赠意愿及器官范围

甲方自愿将身故后符合医学移植条件的以下器官及组织无偿捐赠给需要器官移植的患者或用于医学科研（如选择科研用途需明确标注）：

□心脏□肝脏□肾脏（左/右/双侧）□肺脏（左/右/双侧）□胰腺□小肠□角膜□骨髓□皮肤□骨骼□血管□其他：________________________（需具体说明）

注：如甲方未勾选具体器官，视为同意捐赠所有可移植的器官及组织；如勾选“其他”，需在括号内明确名称及范围。

三、捐赠条件与限制

1.本捐赠仅在甲方因不可逆的脑死亡或心脏死亡（以国务院卫生健康行政部门制定的死亡判定标准为准）后生效，甲方生前明确反对的情形除外。

2.甲方确认，捐赠器官仅用于合法的人体器官移植手术或经省级以上卫生健康行政部门批准的医学科研用途，不得用于商业交易或其他非医疗目的。

3.甲方同意，若捐赠器官因医学原因无法用于移植（如功能损伤、配型失败等），可用于医学教学或科研，但需提前告知甲方紧急联系人并获得书面确认（紧急联系人无法联系时，由医疗机构按伦理原则处理）。

四、知情同意与权利确认

甲方已充分了解以下内容，并在此确认：

1.器官捐赠的医学流程：包括死亡判定、器官获取、保存、分配、移植等环节的具体操作，以及可能涉及的风险（如捐赠过程中对遗体的影响、伦理争议等）。

2.器官分配原则：根据国家《人体器官分配与共享基本原则和程序》，器官将通过中国人体器官分配与共享系统（COTRS）进行公平、公正、公开分配，优先考虑病情紧急程度、配型匹配度、等待时间等医学因素，甲方不指定具体接受者（如特殊情况下需指定，需另行签署补充协议并经伦理委员会审核）。

3.信息保密与反馈：甲方及接受者的个人信息受法律保护，双方信息互不透露；甲方紧急联系人可在捐赠完成后获取非识别性信息（如器官用于移植的数量、科研用途的简要说明等），但不得要求获取接受者身份信息。

4.撤销与变更权：甲方可在生前以书面形式（需本人签名并注明日期）或公证方式撤销本同意书，或变更捐赠器官范围、用途；撤销或变更需通知原登记机构（如中国人体器官捐献管理中心）及紧急联系人，自送达之日起生效。

五、各方权利与义务

（一）甲方义务：

1.如实提供个人健康信息、病史及用药情况，如有隐瞒导致器官无法使用或传播疾病，甲方不承担法律责任，但紧急联系人需配合医疗机构处理后续事宜。

2.生前应向近亲属（配偶、父母、子女等）明确表达捐赠意愿，避免身故后因亲属异议影响捐赠实施。

（二）医疗机构义务：

1.由具备人体器官移植诊疗资格的医疗机构（以下简称“乙方”）负责器官获取与移植，乙方需严格遵守《人体器官移植条例》《医疗机构临床用血管理办法》等法律法规，确保操作符合伦理规范。

2.乙方需在甲方身故后24小时内（或根据器官保存时限要求）完成死亡判定、器官获取及分配，确保器官质量。

3.乙方需向甲方紧急联系人出具《器官捐赠确认书》，载明捐赠