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脓毒血症护理查房

病例汇报

患者张某，男，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊12小时”于2023年10月15日14:00收入ICU。患者5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），咳黄色脓痰，自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无缓解；12小时前家属发现其反应迟钝、呼之能应但回答不切题，伴尿量减少（约200ml/8h），急诊查血常规：白细胞22.1×10?/L，中性粒细胞百分比91.3%；C反应蛋白（CRP）186mg/L，降钙素原（PCT）12.8ng/ml；动脉血气分析：pH7.28，PaO?68mmHg，PaCO?32mmHg，乳酸（Lac）4.2mmol/L；胸部CT示“双肺多发斑片状高密度影，右侧为著”；急诊予乳酸林格液1000ml快速输注后血压仍波动于85/50mmHg，遂以“脓毒血症、感染性休克、社区获得性肺炎”收入院。

既往史：2型糖尿病10年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制6-8mmol/L）；否认高血压、冠心病史；无药物过敏史。

入院查体：T38.9℃，P128次/分，R28次/分，BP88/52mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），SpO?92%（面罩吸氧5L/min）；嗜睡状态，呼之能睁眼，能简单回答问题但不连贯（GCS评分11分）；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；心率128次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿，四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒；留置导尿，尿色深黄，尿量约15ml/h。

治疗经过：入院后予经口气管插管机械通气（模式SIMV，FiO?50%，潮气量420ml，呼吸频率16次/分）；目标导向液体复苏（入院6小时内晶体液30ml/kg，已输注平衡盐2500ml，白蛋白100ml）；抗感染方案：美罗培南1gq8h+万古霉素1gq12h（根据血药浓度调整）；血糖控制（胰岛素泵持续输注，目标7.8-10.0mmol/L）；去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（当前剂量0.08μg/kg/min）；连续性肾脏替代治疗（CRRT）（模式CVVH，置换液流速2000ml/h）。

护理评估

1.全身状况：患者老年男性，急性病容，嗜睡状态，营养状况BMI22.5kg/m2（身高170cm，体重66kg），近期无明显体重下降；皮肤弹性差，四肢湿冷，未见瘀点、瘀斑；口腔黏膜干燥，无溃疡。

2.各系统功能评估

-呼吸系统：气管插管在位（深度23cm），机械通气参数稳定，气道峰压28cmH?O（目标≤30cmH?O），呼气末正压（PEEP）8cmH?O；听诊双肺呼吸音对称，右下肺仍有湿啰音；气道分泌物量多，呈黄色黏稠状（每日约150ml），痰培养回报（10月16日）：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对美罗培南敏感。

-循环系统：中心静脉压（CVP）8mmHg（目标8-12mmHg），MAP68mmHg（目标≥65mmHg）；心率波动于110-130次/分，肢端温度较前改善（毛细血管再充盈时间3秒）；24小时出入量：入量5200ml（晶体3500ml、胶体800ml、其他900ml），出量3800ml（尿量800ml、CRRT超滤液3000ml），负平衡1400ml。

-神经系统：GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），能遵指令握手；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；无肢体抽搐或肌张力异常。

-泌尿系统：留置尿管通畅，尿色淡黄，尿比重1.025（正常1.015-1.025），血肌酐（Scr）186μmol/L（入院时245μmol/L），尿素氮（BUN）12.3mmol/L（入院时18.5mmol/L），提示肾功能较前改善。

-代谢与营养：空腹血糖8.2mmol/L（胰岛素泵速率4u/h），餐后2小时血糖10.5mmol/L；血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示低蛋白血症及营养不良风险。

3.实验室指标动态变化（入院48小时内）：

-炎症指标：PCT由12.8ng/ml降至5.2ng/ml，CRP由186mg/L降至120mg/L，白细胞由22.1×10?/L降至16.3×10?/L。

-乳酸：由4.2mmol/L降至2.1mmol/L（目标≤2mmol/L）。

-凝血功能：D-二聚体2.8μg/ml（正常＜0.5μg/ml），纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（正常2-4g/L），PT14.2秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒），提示存在高凝状态。

4.心理社会支持：患者配