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安宁疗护多学科协作同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

家属姓名（授权代表）：_________与患者关系：_________身份证号：_________联系电话：_________

本同意书由患者（或其授权家属，以下统称“患方”）与参与安宁疗护多学科协作的医疗团队（以下简称“协作团队”）共同签署，旨在明确各方在安宁疗护服务中的权利、义务及协作内容，确保服务以患者为中心，尊重其意愿，提升终末阶段生活质量。

一、协作团队组成及职责

协作团队由以下专业人员组成，各成员分工协作，共同制定并实施个性化照护方案：

1.主治医生（姓名：_________职称：_________）：负责评估患者疾病进展、身体状况及预期生存期，制定症状控制（如疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等）的医疗方案，协调多学科团队调整干预措施，向患方解释病情及医疗建议。

2.责任护士（姓名：_________职称：_________）：执行症状管理护理操作（如镇痛药物滴定、压疮预防、呼吸道护理等），监测患者生命体征及症状变化，记录护理日志，指导家属基础照护技能（如翻身、喂食、清洁等）。

3.临床社工（姓名：_________资质：_________）：评估患者及家属的社会支持需求（如经济援助、社区资源链接、法律事务协助等），协助解决家庭照护中的实际困难（如照护者轮班安排、临时托护需求），提供社会资源转介服务（如慈善机构、志愿者团队）。

4.心理咨询师（姓名：_________资质：_________）：开展患者及家属的心理评估（如焦虑、抑郁、死亡恐惧等），提供个体或家庭心理疏导，协助处理未完成事项（如家庭关系修复、遗愿实现），指导家属应对哀伤情绪。

5.营养师（姓名：_________资质：_________）：根据患者吞咽功能、消化能力及营养状况，制定个性化营养方案（如流质饮食、鼻饲饮食、营养补充剂使用），监测体重及生化指标变化，调整营养支持策略。

6.其他可选成员（如宗教顾问、康复治疗师等）：根据患者信仰或功能需求参与，提供灵性照护（如宗教仪式协助）或康复辅助（如关节活动训练、呼吸功能锻炼）。

二、服务目标与核心内容

协作团队以“提高生活质量”为核心目标，服务内容涵盖以下方面：

（一）症状控制与身体照护

1.疼痛管理：通过药物（如阿片类药物、辅助镇痛药）与非药物（如热敷、按摩、经皮电刺激）手段，将疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法NRS，0分为无痛，10分为剧痛），定期评估调整方案。

2.其他症状干预：针对呼吸困难（使用氧疗、支气管扩张剂、体位调整）、恶心呕吐（使用止吐药、饮食调整）、便秘（缓泻剂、腹部按摩）、失眠（非苯二氮?类药物、放松训练）等常见症状，制定个体化处理措施，目标为减轻患者不适，维持基本舒适状态。

3.基础护理：包括皮肤清洁、口腔护理、体位变换（每2小时1次）、二便管理（使用尿垫、开塞露等），预防压疮、坠积性肺炎等并发症。

（二）心理与社会支持

1.患者心理照护：通过定期访谈（每周至少1次）了解患者心理状态，针对恐惧、焦虑、抑郁等情绪，采用认知行为疗法、正念训练等技术干预；协助患者回顾人生经历，完成未竟心愿（如与亲友道别、书写遗言），促进“生命意义感”的整合。

2.家属支持：为家属提供照护技能培训（每月1次集体授课+随时一对一指导），缓解因照护产生的疲惫与愧疚感；开展家庭会议（每2周1次），协助家庭成员沟通，减少因照护责任分配、治疗决策分歧引发的矛盾；在患者离世后3个月内，提供哀伤辅导（电话随访或面谈），帮助家属适应角色转变。

（三）灵性与文化尊重

1.尊重患者宗教信仰与文化习俗，如允许患者佩戴宗教信物、安排宗教人士探访、遵循特定临终仪式（如净身、诵经）；

2.不主动干预患者信仰选择，仅在患者或家属提出需求时，协助联系其信任的宗教/文化顾问；

3.保护患者隐私，不将灵性需求信息用于非照护目的。

（四）终末阶段照护

当患者进入终末阶段（预计生存期≤2周），协作团队将：

1.调整照护重点为“舒适优先”，减少侵入性操作（如静脉输液、抽血化验），除非患者明确要求；

2.提供环境调整（如降低噪音、调暗灯光、保持温湿度适宜），允许家属24小时陪伴；

3.指导家属观察临终体征（如意识模糊、呼吸节律改变），提前告知可能出现的生理变化（如潮式呼吸、皮肤花斑），减少家属恐慌；

4.患者离世后，协助完成遗体清洁、穿寿衣等仪式（尊重家属意愿），提供哀伤支持资源（如哀伤辅导手册、线上支持群组）。

三、患方权利与义务