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白内障护理查房范文模板

患者基本信息

王某某，女，68岁，汉族，退休教师，2023年10月12日以“右眼视力渐进性下降2年，加重3个月”为主诉收入眼科病房。患者2年前无明显诱因出现右眼视物模糊，未予重视；近3个月视力下降至仅能分辨手动，伴畏光、视物变形，无眼痛、头痛及恶心呕吐。既往有高血压病史5年，规律口服苯磺酸氨氯地平5mg/日，血压控制在130-140/70-80mmHg；否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压138/76mmHg；右眼视力手动/眼前（30cm），左眼视力0.8（矫正无提高）；右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆约3mm，对光反射灵敏，晶状体皮质及核呈棕黄色混浊（LOCSⅢ分级：核硬度Ⅳ级），眼底窥不清；左眼晶状体周边部轻度混浊，眼底视盘界清，杯盘比0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖均正常；心电图示窦性心律，大致正常；眼部B超提示右眼玻璃体轻度混浊，视网膜在位；角膜内皮细胞计数2300个/mm2（正常≥2000个/mm2）；人工晶体度数测算（IOLMaster）提示右眼眼轴23.5mm，建议植入疏水性丙烯酸酯折叠人工晶体（度数+20.0D）。入院诊断：右眼年龄相关性白内障（成熟期）、左眼年龄相关性白内障（初发期）、高血压病1级（低危）。

当前治疗与护理进展

患者入院后完善术前准备，已完成结膜囊细菌培养（阴性）、泪道冲洗（通畅），予左氧氟沙星滴眼液（0.5%）4次/日点右眼预防感染，口服降压药维持血压稳定。定于10月15日在表面麻醉下行右眼超声乳化白内障吸除+人工晶体植入术（Phaco+IOL）。责任护士已完成入院宣教，包括病房环境、探视制度、术前禁食水要求（术前6小时禁食固体食物，2小时禁水）、术中配合要点（保持头部固定、避免咳嗽打喷嚏）；患者及家属签署手术知情同意书，目前情绪平稳，但对术后视力恢复及并发症存在担忧。

护理评估与问题分析

一、身体状况评估

1.视觉功能：右眼仅存手动视力，晶状体核硬度高（Ⅳ级），超声乳化手术难度增加（需注意能量控制，避免角膜内皮损伤）；左眼视力0.8，晶状体轻度混浊，暂无需手术干预。

2.全身状况：高血压控制稳定，但需警惕术中、术后血压波动（如因紧张导致血压升高，可能增加眼内出血风险）；老年患者泪液分泌减少、眼睑松弛，结膜囊自洁能力下降，存在术后感染潜在风险。

3.自理能力：右眼视力严重下降，患者日常活动依赖左眼，存在跌倒高风险（Morse跌倒评估量表评分45分，属中风险）；生活能部分自理（如进食、如厕），但洗漱、穿脱衣物需他人协助。

二、心理社会评估

患者退休前从事教育工作，对自身健康要求较高，因视力下降影响阅读、社交（如跳广场舞、与孙辈互动），产生“被社会边缘化”的失落感；子女均在本地工作，每日轮流陪同，家庭支持系统良好，但患者担心手术费用（已参加城乡居民医保，报销比例约70%）及术后“是否能恢复到戴眼镜的视力”。

三、现存及潜在护理问题

1.感知觉紊乱（右眼视力下降）：与晶状体混浊导致光线无法正常投射至视网膜有关。

2.焦虑：与担心手术效果、术后并发症及视力恢复程度有关（SAS焦虑自评量表评分52分，轻度焦虑）。

3.知识缺乏（特定的）：缺乏围手术期护理（如术后体位、用药、复诊）及高血压自我管理知识。

4.潜在并发症：术后角膜水肿、眼内感染、前房出血、人工晶体移位、眼压升高。

5.有跌倒的危险：与单眼视力严重下降、环境适应不良有关。

护理措施与实施

一、针对“感知觉紊乱（视力下降）”的护理

1.环境安全管理：将患者安置于离护士站较近的病房，病床加床栏，地面保持干燥无障碍物；日常用品（水杯、手机、呼叫器）固定放置于左侧（健眼侧）易取位置；指导患者使用“健眼引导法”移动（如行走时健眼注视前方，右手扶墙或家属搀扶），避免突然转身或快速移动。

2.感官代偿训练：教会患者通过听声音定位（如护士站呼叫铃、开水房水流声），训练触觉识别物品（如通过触摸区分毛巾与衣物）；鼓励家属用清晰语言描述环境（如“您前方1米有椅子”），减少因视觉缺失导致的无助感。

二、针对“焦虑”的护理

1.认知行为干预：责任护士每日与患者沟通15-20分钟，用通俗语言解释手术原理（“超声乳化是用超声波将混浊的晶状体打碎吸出，再植入透明的人工晶体，就像给眼睛换一块‘干净的玻璃’”）；展示同类患者术后1周视力恢复案例（如术前手动/眼前，术后视力0.6），播放手术过程动画（非血腥画面）降低未知恐惧。

2.家庭支持强化：组织家属参与宣教，指导其用积极语言鼓励患者（如“上