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临床输血病历书写规范及常见问题解析

临床输血作为现代医学中一项重要的治疗手段，其规范性直接关系到患者的治疗效果与医疗安全。而输血病历作为整个输血医疗行为的客观记录与法律依据，其书写质量是衡量医疗质量管理水平的关键指标之一。一份详实、准确、规范的输血病历，不仅能够清晰反映输血决策的合理性、操作过程的严谨性，更能在医疗纠纷发生时提供有力的证据支持。因此，深入理解并严格执行输血病历书写规范，对于每一位临床医师而言，都是不可或缺的基本功。

一、临床输血病历书写的重要性与基本原则

输血病历是患者诊疗过程中关于输血治疗部分的完整记录，它贯穿于输血申请、输血前评估、输血过程监测及输血后疗效评价的全过程。其重要性体现在：首先，它是医疗质量持续改进的依据，通过对输血病历的回顾性分析，可以发现输血指征把握、输血流程执行等方面存在的问题，从而优化输血管理；其次，它是保障医疗安全的屏障，规范的记录有助于追溯输血不良反应的原因，明确责任；最后，它是法律纠纷中的重要书证，能够客观还原医疗行为的全貌。

输血病历书写应遵循以下基本原则：客观真实性是首要前提，所有记录必须基于患者的实际情况和医疗行为的真实过程，杜绝虚构与篡改。准确完整性要求记录的内容必须精确无误，涵盖输血相关的各个环节，避免遗漏关键信息。及时规范性则强调记录应在规定时间内完成，并使用规范的医学术语、通用的计量单位和标准的书写格式。

二、临床输血病历书写规范要点

（一）输血申请单的规范填写

输血申请单是启动输血流程的第一道关口，其填写质量直接影响后续工作。申请单应逐项填写完整，患者基本信息如姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号等务必准确无误，以便身份核对。临床诊断及输血目的需清晰、具体，例如“缺铁性贫血（重度），为纠正贫血、改善组织缺氧”，而非笼统的“贫血”。

输血指征的描述是核心内容。申请医师需在申请单或病程记录中详细记录支持输血的实验室检查结果及临床症状体征。例如，对于红细胞输注，应注明血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）数值及测定日期；对于血小板输注，应注明血小板计数（PLT）及是否存在活动性出血或高出血风险因素。申请输血的种类（如悬浮红细胞、单采血小板、新鲜冰冻血浆等）、规格、数量及期望输注日期也需明确。既往输血史（包括次数、时间、有无不良反应）、过敏史（尤其是药物、食物过敏史）以及患者的血型（已知血型需填写，未知则注明需血型鉴定）等信息，对于评估输血风险、选择合适血液制品至关重要，必须认真询问并填写。最后，申请医师签名、上级医师审核签名（如医院规定）及申请日期时间缺一不可。

（二）输血前评估与告知的记录

输血前评估是确保输血治疗合理性的关键步骤，应在病程记录中详细体现。内容包括：患者当前的病情、主要诊断、需要输血纠正的病理生理状态（如急性失血导致的低血容量休克、慢性贫血导致的严重缺氧症状等）。对输血指征的判断依据需结合最新的实验室检查结果（如血常规、凝血功能等）及临床症状进行综合分析，阐明输血的必要性。同时，也应评估患者对输血的耐受性及潜在风险，如心功能状况对输注速度的影响等。

输血治疗知情同意书的签署是尊重患者知情权与选择权的体现。医师需向患者或其授权家属充分告知输血的目的、预期益处、可能发生的输血不良反应（如发热反应、过敏反应、溶血反应、传播感染性疾病等）以及可供选择的替代治疗方案（如条件允许时的自体输血、药物治疗等）。沟通过程应在病程记录中简要描述，例如“已向患者及家属详细说明输血的必要性、风险及替代方案，患者及家属表示理解并同意输血，已签署输血治疗知情同意书”。知情同意书本身需填写完整，患者或家属签名、医师签名及签署日期时间清晰可辨。

（三）血型鉴定与交叉配血记录

输血科（血库）在接收标本后，会进行血型鉴定（ABO及RhD血型）、抗体筛查及交叉配血试验。这些结果应及时反馈给临床科室，并在病历中有所体现。例如，在输血前核对记录或病程记录中注明“患者血型：A型，RhD阳性。抗体筛查阴性。交叉配血试验相合”。对于疑难血型或存在不规则抗体的患者，其鉴定过程及结果分析更应详细记录。

（四）输血过程记录

输血过程的记录是保障输血安全的重要环节，主要体现在护理记录及病程记录中。

输血前核对是防止差错的关键，必须严格执行“三查七对”制度。查对的内容（如患者床号、姓名、住院号、血型、血液制品名称、规格、剂量、献血员编号、交叉配血试验结果、血液有效期、血液外观等）及核对者、执行者应在护理记录中清晰记录，例如“与另一名护士共同核对，确认无误，符合输血要求”。

输血开始与结束时间、输注速度（尤其是开始15分钟内的慢速滴注及后续调整情况）需准确记录。血液制品的信息，如产品编号、献血员血型等，也应记录在案，以便追溯。

输血过程中的监测是及时发现输血不良反应的重要手段。护理记录中应体现对患者生命体