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肛瘘门诊病历范文

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[X]岁

-职业：[患者职业]

-婚育状况：[婚育情况]

-民族：[民族]

-籍贯：[籍贯]

-现住址：[详细住址]

-联系电话：[电话号码]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

主诉

反复肛门周围肿痛、流脓[X]年。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因出现肛门周围肿痛，疼痛呈持续性胀痛，程度中等，局部伴有发热感。自行口服抗生素（具体药物及剂量不详）后，症状稍有缓解，但未完全消失。此后，上述症状反复发作，约每[发作间隔时间]发作一次。每次发作时，肛门周围可触及肿块，大小约[X]cm×[X]cm，质地较硬，压痛明显。部分肿块可自行破溃，流出少量黄色脓性分泌物，随后疼痛症状可有所减轻。

近[X]个月来，患者自觉肛门周围肿痛发作频繁，且流脓量较前增多，为进一步诊治遂来我院门诊就诊。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史

-一般健康状况：既往体健。

-传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。

-预防接种史：按计划进行预防接种。

-手术外伤史：否认手术、外伤史。

-输血史：否认输血史。

-药物过敏史：否认药物过敏史。

-其他疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

个人史

-生活习惯：生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

-饮食情况：饮食均衡，喜食辛辣食物。

-职业与环境：工作环境相对稳定，无长期接触有害物质史。

-冶游史：否认冶游史。

婚育史

-婚姻状况：[已婚/未婚]，配偶体健。

-生育情况：[育有子女情况]

家族史

-家族遗传病史：否认家族性遗传病史。

-家族类似疾病史：否认家族中有类似肛瘘疾病患者。

体格检查

-生命体征

-体温：36.8℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-一般情况

-发育：正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节活动自如，无肿胀、压痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

-肛门直肠检查

-视诊：肛门周围皮肤潮湿，可见多处破溃口，周围皮肤色素沉着，有少量黄色脓性分泌物溢出。截石位3点、7点、9点方向可见外口，外口呈乳头状隆起，挤压外口可见少量脓性分泌物自外口流出。

-触诊：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物。沿外口向肛门方向可触及条索状硬结，质地较硬，有压痛，向肛门内延伸。指诊可触及内口，内口位于齿线附近，有轻度压痛。

-肛门镜检查：肛门镜进入直肠约5cm，可见齿线处3点、7点、9点方向黏膜充血、水肿，有少量脓性分泌物附着，内口处可见凹陷，探针自外口插入，可顺利通过瘘管到达内口。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血清总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

-传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

-影像学检查

-肛周超声检查：肛周可见多条瘘管形成，瘘管走行复杂，部分瘘管分支相互连通。瘘管内可见液性暗区，边界欠清晰。

-盆腔MRI检查：清晰显示肛瘘的走行、分支及与周围组织的关系。肛瘘累及肛门括约肌深部，内口位于齿线附近，符合复杂性肛瘘表现。