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咳喘病例范文

咳喘病例

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：65岁

职业：退休工人

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX市

现住址：XX市XX区XX街道XX号

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、喘息10余年，加重伴咳痰1周。

三、现病史

患者于10余年前无明显诱因出现咳嗽、喘息症状，多于秋冬季节发作，每年持续3-4个月，以干咳为主，喘息呈阵发性，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后上述症状反复发作，逐渐加重。近1周来，患者因受凉后咳嗽、喘息症状再次发作且明显加重，伴有咳痰，为白色黏痰，量较多，不易咳出，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。自服“止咳糖浆、氨茶碱”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

四、既往史

既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

吸烟史40余年，平均20支/日，已戒烟2年；偶尔饮酒，量不多。否认毒物、粉尘接触史。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：90次/分

呼吸：22次/分

血压：130/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发花白、分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音及湿啰音。

（七）心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（八）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（九）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

（十）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数：9.0×10?/L，中性粒细胞百分比：75%，淋巴细胞百分比：20%，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10?/L。

（二）C反应蛋白

20mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

（三）降钙素原

0.15ng/ml（正常参考值＜0.1ng/ml）。

（四）血气分析

pH：7.38，PaO?：60mmHg，PaCO?：45mmHg，HCO??：25mmol/L。

（五）痰涂片及培养

可见大量中性粒细胞，培养结果未回报。

（六）胸部X线

两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影，肋间隙增宽，膈肌低平。

（七）胸部CT

双肺野透亮度增高，肺纹理稀疏，可见散在的薄壁透亮区，以双上肺明显，气管及支气管壁增厚，管腔狭窄。

（八）肺功能检查

吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值百分比为50%。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.高血压病2级，中危

十、诊断依据

（一）慢性阻塞性肺疾病急性加重期

1.患者有反复咳嗽、喘息10余年病史，每年发作持续3-4个月，此次因受凉后症状加重伴咳痰1周。

2.有长期吸烟史。

3.体格检查：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音及湿啰音。

4.胸部X线及CT提示肺气肿改变，肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值百分比为50%，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。此次病情加重，结合血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查，考虑存在急性加重。

（二）高血压病2级，中危

患者有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，目前规律服用降压药物，血压控制尚可，根据高血压分级标准，属于高血压病2级。患者无其他心血管危险因素，故危险分层为中危。

十一、鉴别诊断

（一）支气管哮喘

多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后症状可完全消失。肺功能检查在缓解期可正常，发作时支气管舒张试验阳性。该患者起病