急诊有机磷中毒病历书写范文.docxVIP

急诊有机磷中毒病历书写范文

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

口服有机磷农药[具体名称]约[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]被家人发现自服有机磷农药[具体名称]约[X]ml，具体剂量不详。家人发现后立即拨打120，约[X]分钟后急救人员到达现场。患者当时呈昏迷状态，呼之不应，口吐白沫，伴有大汗淋漓、大小便失禁。急救人员现场给予清水洗胃，未引出明显胃内容物，同时建立静脉通道，给予阿托品[X]mg静脉注射，随后迅速转运至我院急诊科。

在转运途中，患者仍处于昏迷状态，呼吸浅慢，频率约[X]次/分，心率约[X]次/分，血压测不出。到达我院急诊科后，立即给予心电监护、吸氧，再次用[X]温清水彻底洗胃，共引出洗胃液约[X]ml，洗出液中可见少量农药残渣，洗胃液变清后停止洗胃。同时给予氯解磷定[X]g静脉滴注，阿托品继续静脉注射，剂量根据患者情况调整。

目前患者仍昏迷，无自主睁眼，疼痛刺激有肢体屈曲反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射迟钝，口腔及鼻腔仍有少量白色泡沫样分泌物，呼吸急促，双肺可闻及大量湿啰音，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，双下肢无水肿。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：昏迷状态，发育正常，营养中等，平车推入病房，被动体位，查体不合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤潮湿，可见大量汗珠，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

-头面部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，口腔及鼻腔可见少量白色泡沫样分泌物。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及大量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动可，双下肢无水肿。

-神经系统：浅昏迷状态，疼痛刺激有肢体屈曲反应，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射减弱，双侧Babinski征阴性。

辅助检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L；电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，D-二聚体[X]mg/L。

-胆碱酯酶活性：[X]U/L（正常参考值：[具体正常范围]）。

-心电图：窦性心律，心率[X]次/分，各导联ST-T段无明显异常。

-胸部X线：双肺纹理增粗、模糊，可见片状渗出影，考虑肺水肿可能。

初步诊断

1.急性有机磷农药中毒（重度）

2.肺水肿

诊断依据

1.病史：有明确的口服有机磷农药史。

2.临床表现：昏迷、口吐白沫、大汗淋漓、大小便失禁、呼吸急促、双肺大量湿啰音、心率改变、肠鸣音减弱等有机磷中毒的典型症状和体征。

3.辅助检查：胆碱酯酶活性明显降低，胸部X线提示肺水肿。

鉴别诊断

1.其他药物中毒：如巴比妥类、阿片类等药物中毒也可导致昏迷，但一般无有机磷中毒的典型症状如大汗、流涎、瞳孔缩小等，且胆碱酯酶活性正常，结合病史及相关检查可鉴别。

2.脑血管意外：患者可出现昏迷，但多有高血压、动脉硬化等基础疾病，常伴有