护理文书的书写及护理病历模板.docxVIP

护理文书的书写及护理病历模板

护理文书书写及护理病历模板详细内容

护理文书书写概述

护理文书是护理人员对患者住院期间护理过程的客观记录，它不仅是医疗文件的重要组成部分，也是衡量医院护理质量的重要标志之一。护理文书的书写要求准确、及时、完整、规范，能够真实反映患者的病情变化和护理措施的实施情况。

书写原则

-客观真实：护理文书应如实记录患者的病情、治疗和护理情况，不得虚构或篡改数据。例如，在记录患者的生命体征时，必须准确记录测量的数值，不能为了美观或其他原因而随意更改。

-及时准确：护理文书应在护理活动完成后及时书写，确保记录的信息具有时效性。同时，记录的内容要准确无误，避免出现错别字、漏字或数据错误等问题。

-完整规范：护理文书应包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、护理效果等方面的内容，确保记录的完整性。此外，护理文书的书写格式和用语应符合相关规范和标准，如采用统一的医学术语和计量单位等。

书写要求

-文字工整：护理文书的书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字体工整、清晰，易于辨认。不得使用铅笔或圆珠笔书写，以免字迹模糊或褪色。

-语句通顺：护理文书的内容应语句通顺、逻辑清晰，避免出现语句不通、表意不明等问题。在描述病情时，应按照一定的顺序进行，如先描述主要症状，再描述伴随症状等。

-签名清晰：护理文书的书写者应在文书上签名，签名应清晰可辨，不得代签或冒签。签名的目的是明确责任，确保护理文书的真实性和可靠性。

护理病历模板

入院护理评估单

-一般资料

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[患者年龄]

-民族：[患者民族]

-婚姻状况：[患者婚姻状况]

-职业：[患者职业]

-文化程度：[患者文化程度]

-宗教信仰：[患者宗教信仰]

-入院日期：[具体入院日期]

-入院方式：（步行、平车、轮椅等）[具体入院方式]

-入院诊断：[医生初步诊断结果]

-过敏史：（有/无）[如有，注明过敏药物或食物名称]

-既往史：[患者过去的疾病史，如高血压、糖尿病等]

-家族史：[家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病]

-生活状况及自理程度

-饮食：（正常、食欲减退、食欲亢进等）[具体饮食情况]，每日餐次[X]次，主食量约[X]克。

-睡眠：（良好、入睡困难、多梦等）[具体睡眠情况]，每日睡眠时间约[X]小时。

-排泄：大便（正常、便秘、腹泻等）[具体大便情况]，小便（正常、尿频、尿急等）[具体小便情况]。

-活动能力：（自理、部分自理、完全依赖等）[具体活动能力情况]，是否需要辅助器具（是/否）[如有，注明辅助器具名称]。

-心理社会状况：（焦虑、抑郁、恐惧等）[患者心理状态]，对疾病的认识（了解、部分了解、不了解等）[患者对疾病的认知程度]，社会支持系统（良好、一般、差等）[患者的社会支持情况]。

-身体评估

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-身高：[X]cm，体重[X]kg。

-一般状况：神志（清楚、嗜睡、昏迷等）[具体神志情况]，精神（好、一般、差等）[具体精神状态]，面容（急性病容、慢性病容等）[具体面容情况]，营养（良好、中等、不良等）[具体营养状况]。

-皮肤黏膜：皮肤（完整、破损等）[具体皮肤情况]，有无皮疹、黄疸等；黏膜（红润、苍白等）[具体黏膜情况]。

-头面部：头颅（正常、畸形等）[具体头颅情况]，眼（视力、有无红肿等）[具体眼部情况]，耳（听力、有无分泌物等）[具体耳部情况]，鼻（通气情况、有无流涕等）[具体鼻部情况]，口腔（黏膜、牙齿等）[具体口腔情况]。

-颈部：颈部（柔软、强直等）[具体颈部情况]，有无颈静脉怒张、甲状腺肿大等。

-胸部：胸廓（正常、畸形等）[具体胸廓情况]，呼吸运动（对称、不对称等）[具体呼吸运动情况]，肺部听诊（呼吸音清、有啰音等）[具体肺部听诊情况]，心尖搏动位置（正常、移位等）[具体心尖搏动情况]，心率[X]次/分，心律（齐、不齐等）[具体心律情况]。

-腹部：腹部（平坦、膨隆等）[具体腹部情况]，有无压痛、反跳痛等，肝脾（未触及、触及等）[具体肝脾情况]，肠鸣音（正常、亢进等）[具体肠鸣音情况]。

-四肢：四肢（活动自如、活动受限等）[具体四肢情况]，有无畸形、水肿等。

-神经系统：生理反射（存在、减弱等）[具体生理反射情况]，病理反射（未引出、引出等）[具体病理反射情况]。

护理计划单

-护理诊断