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医院电子病历系统使用流程及注意事项

在现代医院的日常运营中，电子病历（EMR）系统已成为承载医疗信息、规范诊疗行为、提升医疗质量的核心工具。其高效、规范的使用，直接关系到医疗服务的安全性与连续性。本文将从实际操作角度，阐述医院电子病历系统的标准使用流程及关键注意事项，旨在为临床工作者提供实用的操作指引。

一、电子病历系统使用流程

电子病历系统的使用流程，应紧密贴合临床诊疗路径，确保医疗行为的每一个关键节点都能得到准确、及时的记录与流转。

（一）系统准入与身份验证

操作人员在使用电子病历系统前，必须通过医院信息科的授权，获得唯一的用户账号及初始密码。首次登录时，系统通常会强制要求修改初始密码，并设置符合安全规范的复杂密码（建议包含大小写字母、数字及特殊符号）。为进一步保障系统安全，部分医院会采用双因素认证，如结合动态口令或生物识别技术。登录后，应仔细核对系统显示的用户信息，确保身份正确无误，这是保障医疗行为可追溯性的首要环节。

（二）患者信息获取与核对

在开始病历记录前，需准确获取患者信息。这通常通过两种方式实现：一是通过医院信息系统（HIS）的患者主索引（MPI），输入患者姓名、住院号或门诊号等关键信息进行检索；二是在门诊接诊新患者时，通过系统新建患者档案并录入基本信息。至关重要的一步是，无论通过何种方式获取患者信息，都必须与患者本人或其家属进行至少两项关键信息的核对（如姓名+出生日期，或姓名+住院号），确保患者身份的唯一性与准确性，杜绝张冠李戴的医疗差错。

（三）病历内容录入

病历内容的录入是电子病历系统使用的核心环节，应遵循客观、准确、及时、完整、规范的基本原则。

1.接诊与问诊记录：根据患者就诊类型（门诊、急诊、住院），选择相应的病历模板或新建空白病历。详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史及体格检查结果。录入时应使用规范的医学术语，避免口语化表达。系统通常提供结构化录入模块和常用短语库，可提高录入效率，但需注意避免过度依赖模板导致的记录同质化或关键信息遗漏。

2.检查与检验医嘱开具及结果查看：在完成初步评估后，可通过系统内嵌的医嘱模块开具检查（如影像学检查、心电图等）和检验（如血常规、生化指标等）医嘱。开具时需选择正确的项目、执行科室及优先级。医嘱提交后，相关科室会接收并执行。检查检验结果回报后，系统通常会有提示，医生应及时查阅结果，并将其分析判断融入病程记录。

3.诊断信息录入：根据患者的症状、体征及辅助检查结果，做出初步诊断或修正诊断，并在系统中准确录入。诊断应尽量使用ICD编码系统，以利于数据统计与分析。

4.治疗计划与医嘱录入：基于诊断结果制定治疗计划，并录入相应的用药医嘱、护理医嘱等。录入用药医嘱时，务必仔细核对药品名称、规格、剂量、用法、频次、疗程等信息，系统通常会具备药物相互作用、剂量提醒等安全警示功能，应予以重视并确认。

5.手术与操作记录（如适用）：对于需要手术或特殊操作的患者，需录入术前讨论、手术知情同意书（部分系统支持电子签名）、手术记录、麻醉记录等专项文书。

（四）病历质量检查与提交

病历录入完成后，在提交前，应仔细进行自查。检查内容包括：记录的完整性（是否有遗漏项目）、准确性（术语使用是否正确、数据是否无误）、逻辑性（症状、体征、检查结果与诊断是否相符）、及时性（是否在规定时间内完成记录）以及规范性（格式、签名等是否符合要求）。部分系统具备自动质控功能，可辅助检查出一些常见错误，如错别字、必填项缺失等。确认无误后，点击提交按钮，完成本次病历记录。提交后的病历，根据医院规定，可能允许在一定时限内进行修改，但修改痕迹通常会被系统记录。

（五）病历查阅与后续管理

在患者后续诊疗过程中，医生可随时通过系统查阅其既往病历资料，以便全面掌握病情变化。同时，根据患者的诊疗进展，及时更新和补充病程记录。对于出院患者，应按时完成出院小结、出院医嘱等终末病历资料的整理与提交，确保病历的闭环管理。

（六）系统退出

完成当日工作或暂时离开工作站时，务必及时退出电子病历系统，防止非授权人员使用或信息泄露。这是保障信息安全的基本习惯。

二、电子病历系统使用注意事项

电子病历系统的规范使用，不仅关乎医疗质量，也涉及法律合规与患者隐私保护。

（一）数据安全与患者隐私保护

这是电子病历使用的首要原则。严禁将个人账号密码告知他人或转借使用，妥善保管自己的身份认证介质。不得随意复制、打印、传播患者病历信息，因工作需要查阅和使用患者信息时，必须严格遵循最小权限和按需分配原则。在公共区域使用系统时，应注意屏幕保护，防止信息被无关人员窥视。对于涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的信息，要严格按照相关法律法规执行。

（二）数据准确性与完整性

电子病历是医疗行为的原始记录，是医疗纠纷处理、医保支