前庭大腺囊肿的病历模板.docxVIP

前庭大腺囊肿的病历模板

主诉：左侧外阴肿物伴疼痛5天，加重2天。

现病史：患者于5天前无明显诱因出现左侧外阴部肿胀感，初始肿物约“花生”大小，无明显疼痛，未予特殊处理。2天前肿物逐渐增大至“鸡蛋”大小，局部疼痛明显，行走、坐位时因摩擦及压迫加重，伴局部灼热感，无发热、寒战，无外阴瘙痒及异常分泌物，无排尿困难及性交痛。今日因疼痛影响日常活动（如站立、行走时间超过10分钟即需休息），遂来就诊。自发病以来，精神、食欲可，睡眠稍受影响（夜间翻身时疼痛），大小便正常，体重无明显变化。

既往史：2年前曾患“左侧前庭大腺炎”，经口服“头孢呋辛酯片0.25gbid×7天+甲硝唑片0.4gtid×5天”治疗后缓解，未遗留肿物。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居未迁，职业为小学教师，工作环境温湿度适宜。平素卫生习惯良好，每日清洗外阴1次，经期使用棉质卫生巾，2-3小时更换1次；内裤为纯棉材质，每日更换。否认吸烟、饮酒史；否认冶游史；否认接触有毒有害物质史。

婚育史：28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。孕2产1，26岁顺产1女（体重3200g，无窒息），人工流产1次（孕6周，10年前，术后恢复良好）。末次性生活为3天前，使用避孕套避孕，无接触性出血。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每日使用卫生巾4-5片），色暗红，无血块，无痛经。末次月经：2024年3月15日（周期规律）。

体格检查

T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

妇科检查（截石位，外阴消毒后）：外阴发育正常，左侧大阴唇后1/3处可见一约4.5cm×3.2cm×3.0cm肿物，向大阴唇外侧隆起，表面皮肤红肿，皮温升高，触之质韧，边界清晰，活动度差，压痛（++），未触及明显波动感；肿物基底部固定于前庭大腺区域，局部未及破溃或溢脓。右侧大阴唇未见异常。尿道口无红肿、溢脓；阴道通畅，黏膜光滑，未见充血及异常分泌物；宫颈光滑，无举痛及触血；子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及包块及压痛。

辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值110-150g/L），血小板256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.超敏C反应蛋白（hs-CRP）：15mg/L（参考值＜3mg/L）。

3.妇科超声（经会阴）：左侧大阴唇深面探及一囊性包块，大小约4.8cm×3.5cm×3.2cm，边界清晰，囊壁增厚（约2mm），囊内透声差，可见细密点状回声，后方回声增强，CDFI示囊壁周边可见少量血流信号，子宫及双侧附件未见明显异常。

4.阴道分泌物常规：清洁度Ⅱ度，白细胞5-8/HP（参考值0-15/HP），未见滴虫、霉菌及线索细胞，pH值4.5（参考值3.8-4.5）。

5.肿物表面皮肤拭子细菌培养+药敏（结果待回报）。

初步诊断：左侧前庭大腺囊肿伴感染（急性期）。

诊断依据：

1.病史：既往前庭大腺炎病史，本次左侧外阴肿物进行性增大伴疼痛，符合前庭大腺导管阻塞、分泌物积聚继发感染的病理过程。

2.体征：左侧大阴唇后1/3区肿物，位置符合前庭大腺解剖位置（位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖）；肿物红肿、压痛，皮温升高，符合感染表现。

3.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，hs-CRP升高，提示细菌感染；超声显示囊性包块，囊壁增厚，囊内透声差，符合囊肿伴感染的影像学特征。

鉴别诊断：

1.前庭大腺脓肿：多由囊肿继发感染加重形成，典型表现为肿物波动感明显，局部疼痛剧烈，可伴发热、白细胞显著升高等全身症状。本例肿物未触及明显波动感，无发热，超声显示囊内以细密点状回声为主（提示分泌物黏稠），暂不考虑脓肿形成，但需动态观察。

2.外阴疖肿：为毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症，好发于外阴皮肤毛囊丰富处（如大阴唇外侧），位置表浅，肿物中心可见脓头，与前庭大腺无解剖关联。本例肿物位于大阴唇后1/3深部