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急性下壁侧壁正后壁再发心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李XX，男性，65岁，退休工人，因“持续性胸痛3小时，伴胸闷、大汗”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫卧位。否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，未戒酒。家族史：父亲因“急性心肌梗死”于70岁时去世，母亲患有“高血压病”。

（二）主诉与现病史

患者3小时前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴胸闷、大汗淋漓、四肢湿冷，无恶心呕吐、呼吸困难。自行服用“硝酸甘油片”0.5mg舌下含服，约15分钟后症状无缓解，家属遂拨打120急救电hua。急诊途中监测血压85/55mmHg，心率52次/分，给予“生理盐水500ml静脉滴注”扩容治疗，心电图提示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V5、V6导联ST段抬高0.1-0.2mV，V7-V9导联ST段抬高0.15mV”，急诊以“急性下壁侧壁正后壁心肌梗死”收入我科CCU病房。

患者既往于2020年11月因“急性前壁心肌梗死”在我院行“冠状动脉造影+PCI术”，于前降支近段植入药物涂层支架1枚，术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛90mgbid、瑞舒伐他汀钙片10mgqn”治疗，近半年来偶有漏服替格瑞洛情况。否认高血压、糖尿病病史。

（三）体格检查

T36.3℃，P50次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，SpO292%（自然状态下）。神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率50次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-06-1014:00）：窦性心动过缓，心率50次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，V5、V6导联ST段抬高0.1-0.2mV，V7-V9导联ST段抬高0.15mV，T波高尖，提示急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（2025-06-1014:30）：肌酸激酶（CK）286U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）120ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。

3.血常规（2025-06-1014:35）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

4.血生化检查（2025-06-1014:40）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值8-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）。

5.凝血功能检查（2025-06-1014:45）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

6.心脏超声（2025-06-1016:00）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）48%，下壁、侧壁、正后壁心肌动度减弱，未见明显室壁瘤形成，各瓣膜形态及功能未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。

（五）病情评估与风险分级

根据患者临床表现、心电图及心肌酶谱结果，明确诊断为“急性下壁侧壁正后壁再发心肌