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计划生育技术服务人员合格证申请表

姓名

性别

照

片

出生年月

文化程度

技术职称

职务

毕业学校

毕业时间

专业

参加工

作时间

从事计生技

术服务时间

现工作单位

进修

培训

情况

专业

特长

已取得合格证的种类及考核时间

拟申请技术服务项目

１、放取ＩUＤ

9、钳刮术

2、人工流产

１0、引产术

3、Ｂ超查环查孕

11、实验室检查

４、生殖保健技术服务

12、优生实验室检查

5、输精管结扎术

13、优生咨询服务

6、输卵管结扎术

14、

7、输精管复通术

１5、

8、输卵管复通术

16、

所在单位推荐意见:

负责人:(部门印章）

年月日

同级主管部门意见:

（部门印章）

年月日

上级考核小组初审意见：

组长:

年月日

上级主管部门意见：

（部门印章)

年月日

发证部门小组考核小组意见：

组长:

年月日

发放部门意见:

负责人:（部门印章)

年月日

说明：

申请开展项目不在列表的，可在“14、15、16后面填写。

对于市服务中心技术人员,上级考核小组初审意见和上级主管部门不用填.

对于县服务站技术人员,“上级考核小组初审意见由“县级考核小组填写,上级主管部门不用填。

对于乡镇服务所技术人员，“同级主管部门意见”指“镇计生办意见;“上级考核小组”指“县级考核小组＂，上级主管部门指“县计生局”。